食管癌案例分享：新辅助化免+微创McKeown手术，病理完全缓解（pCR）

发表者：李少雷人已读

病史

一位71岁的女性，因进食哽噎2月余起病。胃镜检查发现食道溃疡隆起型肿物，至25cm处因狭窄内镜无法通过，病变上缘距门齿22cm，活检为鳞癌。初诊时行全身PET/CT扫描显示食管中下段增厚，最厚处2.9cm，累及长度10.1cm，SUV_max27.2，纵隔5区、胃小弯侧见增大淋巴结伴放射性浓聚，SUV_max6.5，考虑转移。双侧颈部、双侧气管食管沟、纵隔2R、4R区、腹膜后多发小淋巴结，伴轻度摄取，SUVmax 2.2，其中纵隔淋巴结密度稍高。

临床诊断：胸中下段食管鳞癌，cT3+N2M0，是否为T4b病变初诊时尚不能确定。

综合治疗方案：化疗联合免疫治疗2周期，之后再进行可切除性评估。随后患者接受了TC方案（白蛋白紫杉醇300mg d1+卡铂 500mg d1，q3w）联合PD-1单抗（d1，q3w）治疗2周期，6周后复查增强CT，评估病变可切除。在距离第二周期治疗8周后患者接受了微创Mckeown手术，术后第9天时恢复顺利出院。术后病理显示患者达到了病理完全缓解（pCR）。

PET/CT显示食管中下段增厚，最厚处2.9cm，累及长度10.1cm，SUVmax27.2

纵隔5区、胃小弯侧见增大淋巴结伴放射性浓聚

化免前后增强CT对比

化免前后增强CT对比

术后病理

-经充分取材后，未见浸润性癌残留，可见灶状鳞状上皮重度不典型增生；-未见脉管内癌栓及神经侵犯；-淋巴结未见癌转移（0/17）；-食管断端及胃断端均未见癌；-肿瘤病理分期：ypTisN0。

手术特点

不能确定的cT4b病变：患者初诊时病变累及范围超过了10cm，且是否侵犯左侧支气管膜部从影像学无法界定，属于尚不能确定的cT4b病变，尚有潜在手术切除机会。如果直接选择放化疗，引起支气管食管瘘的风险较大，选择单纯化疗的pCR率效果有限，遂多学科协作组建议参照晚期食管癌治疗的经验，尝试选择化疗联合免疫治疗的诱导治疗方案，待2周期后再次进行可切除性评估，再决策手术或者同步放化疗。

PET/CT对初诊时淋巴结的转移的判断指导手术清扫范围：初诊时PET/CT扫描提示存在纵隔5区和胃小弯两处淋巴结转移，遂提示手术应该行扩大胸腹两野的淋巴结清扫，且要重点清扫PETCT所提示的阳性区域。

原发肿瘤区域与心包、左侧支气管关系密切，是手术难点所在，当经食管后壁进行“擀面杖式”游离无法确切显露对侧胸膜及心包时，可在主动脉与食管之间放置纱布条指引，改为经食管前壁游离进行会师。对分离支气管与食管之间的间隙采用类似的纱布条指引方法，从不同入路达到会师，这种困难的食管游离，先在容易会师的正常食管部分放置食管带，方便对食管进行各个角度的牵引，坚持无瘤远侧，避免钳夹食管。

对于初诊时不能界定的T4病变，如果经药物治疗肿瘤退缩后，肿瘤周围的组织间隙存在不同程度的治疗后改变，可形成致密的纤维化改变，其中的滋养血管较难辨认，应小心分离，步步为营。