颞叶内侧型癫痫的病因学、临床表现、诊断方法和管理

发表者：王成伟人已读

翻译自：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554432/

Mesial Temporal Lobe Epilepsy

Authors

Chetan S. Nayak1; Susanta Bandyopadhyay2.

Affiliations

1 University of Missouri

2 University of Missouri-Columbia?

Last Update: July 26, 2021.

目标：

概述颞叶内侧癫痫的病因学和组织病理学发现。
描述颞叶内侧癫痫患者的癫痫发作症状学。
描述颞叶内侧癫痫患者的特征性脑电图表现。
综述可用于颞叶内侧癫痫患者的治疗方案。

介绍

颞叶是癫痫发生的最常见的大脑区域。[1]从历史上看，19 世纪 Hughlings Jackson 首次描述了“钩突发作”，将表现为“梦幻状态”的癫痫发作与颞叶钩部病变联系起来。在 20 世纪中叶，“精神运动性癫痫”一词由 Gibbs 和 Gibbs 引入，用于描述颞叶癫痫发作患者的特征性精神和情绪症状学发现及其相关的电生理特征。[2]?Jasper 和 Penfield 后来利用术中刺激实验研究了这些经验现象，并证实它们是由颞叶引起的。[3]

颞叶内侧癫痫 (MTLE) 通常作为一个单独的类型进行讨论，因为它在病因学、症状学、影像学和电生理学特征方面与其颞叶外癫痫完全不同。此外，近 80% 的 TLE 的起源部位往往是颞叶内侧。[4]

病因学

大多数 MTLE 病例是散发的，尽管家族形式并不少见。[5]一项研究表明，高达五分之一的新诊断非病变性 MTLE 可能具有家族属性。研究已经确定了一个具有常染色体显性 MTLE 表型的大家族中家族性 MTLE 的基因位点。[6]家族性 MTLE 病例已显示出复杂的遗传模式，通常不会在影像学上表现出颞叶内侧硬化。[7]

海马硬化症 (HS) 是耐药 TLE 患者中最常见的组织病理学异常。在一项对 9523 名接受手术的癫痫患者进行的欧洲系列研究中，HS 占 36.4%，长期癫痫相关肿瘤 (LEAT) 占 23.6%，局灶性皮质发育不良 (FCD) 占 19.8%。[8]?FCD 被归类为皮质发育畸形 (MCD)，其中还包括多小脑回、结节性异位和错构瘤，这些都是与颞叶癫痫有关的不太常见的病理。其他不太常见的病因包括感染后（最常见于 HSV 脑炎后）、血管畸形、缺血性病变、炎症性病变和陈旧性外伤性脑软化症。[9]?[10]

流行病学

MTLE 似乎没有特定的年龄或性别优势。患者通常有正常的围产期病史，发育正常。他们通常有正常的神经系统检查并且在认知上是完整的。儿童期高热惊厥史是 MTLE 发展的重要预兆。[11]?[12]对 226 名发热性癫痫持续状态儿童 [FEBSTAT] 进行的一项前瞻性研究发现，9.7% 的患者存在急性海马损伤的证据。随后，对这 22 名患者中的 14 名进行的脑部 MRI 随访显示，10 名患者出现海马硬化，12 名患者出现海马体积减少。[13]其他不太重要的危险因素包括头部外伤、产伤、儿童中枢神经系统 (CNS) 感染和大脑后动脉梗塞。

组织病理学

海马硬化在组织病理学上表现为 CA1、CA3 和 CA4 区域的节段性锥体细胞丢失，而 CA2 锥体和齿状回颗粒细胞对癫痫发作的抵抗力最强。[14]神经元细胞丢失与导致组织僵硬的反应性星形胶质细胞增生有关，这在传统上被称为“阿蒙角硬化”。[15]一些提出的病理机制包括破坏神经元回路，导致异常的苔藓纤维发芽和离子通道的分子重排/可塑性和神经递质受体表达。[16]?[17]?在齿状回中也发现了颗粒细胞分散形式的异常。[18]此外，在邻近的皮层区域也可以检测到各种各样的细胞损失，包括下托、内嗅皮层和杏仁核。

已经为 HS 提出了几种分类系统。最广泛使用的是 ILAE 分类系统，该系统基于对海马亚区节段性细胞损失的半定量调查将 HS 分为三种类型。国际抗癫痫联盟 (ILAE) 1 型同时具有 CA1 和 CA4 损失；ILAE 2 型主要是 CA1 损失，ILAE 3 型主要是 CA4 损失。

皮层发育畸形代表了广泛的皮层损伤，这些皮层损伤是由正常发育过程的紊乱引起的，涉及与皮层形成有关的细胞。[19]局灶性皮质发育不良 (FCDs) 是最常见的 MCDs 类型，其特征在于皮质和皮质下白质中存在“大型异常神经元”和“怪诞细胞”，从而破坏了正常的皮质分层。[20]

神经节胶质瘤和胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 (DNET) 是最常见的长期癫痫相关肿瘤 (LEAT)，占接受癫痫手术患者脑肿瘤的 65%。[21]?[22]

历史和物理

癫痫发作症状学

国际抗癫痫联盟 (ILAE) 最近推出了更新的癫痫多级分类系统，以突出患者病情的病因基础。[23]这一更新反映了我们对癫痫发生的潜在机制的了解，对于做出合理的治疗决策至关重要。根据这一修订，MTLE 患者通常被归类为局灶性癫痫，表现为局灶性癫痫发作，伴有或不伴有意识障碍。

当有保留的意识时，患者可以描述称为先兆的不寻常感觉的发生。先兆可能是内脏的、自主的、味觉的或情感的症状。患者通常会出现上腹部感觉升高、恶心、嗅觉和/或味觉幻觉。可能会出现心理感觉，例如人格解体（灵魂出窍的感觉）、déjà vu（熟悉的感觉）、jamais vu（不熟悉的感觉）、déjà entendu（听到熟悉的声音）或全景视觉（快速回忆过去的情节）。也可能出现烦躁或欣快的感觉、恐惧、恐怖、愤怒和其他感觉。通常，患者发现这种先兆难以描述。自主神经功能包括竖毛、苍白/潮红、心动过速或瞳孔扩张。[24]?随着意识的丧失，患者会出现行为停止并表现出呆滞的面部表情，随后出现口/面部/消化道自动症，如咂嘴、咀嚼、吸吮或吞咽，通常伴有同侧手势自动症，例如重复的手部动作、挑剔和/或坐立不安的行为、脱衣服和四肢的对侧肌张力障碍姿势。语音的存在表明非优势半球癫痫发作，但它的缺失不是可靠的侧向发现。患者通常在发作后有一段时间的发作后意识模糊。不太常见的是，发作可能会发展为全身性强直-阵挛性癫痫发作。

评估

尽管抗癫痫药物的出现通过降低癫痫发作频率提高了癫痫患者的生活质量，但随着时间的推移，许多 MTLE 患者更容易产生耐药性。研究表明，不到 25% 的 MTLE 患者在一年以上的时间内保持无癫痫发作。[25]该数据阐明了非药物疗法对 MTLE 患者的重要性。然而，大多数这些非药物方式需要准确识别致癫痫区以提供成功的癫痫发作结果。

癫痫术前评估的基础是确定致癫痫区，该区被定义为需要灭活/切除/断开以使患者无癫痫发作的最小皮质量。[26]然而，致癫痫区是一个理论结构，它的识别是对所有可用信息源的仔细近似接近。这些来源包括从脑电图 (EEG) 和脑磁图 (MEG) 获得的电生理数据，这些数据具有良好的时间分辨率和各种神经成像模式，如磁共振成像 (MRI)、发作间期正电子发射断层扫描 (PET)、发作期单光子发射断层扫描 ( SPECT)，减去的发作期 SPECT 与 MRI (SISCOM) 共同注册，以及具有良好空间分辨率的功能性 MRI。神经心理学评估也被用作术前评估的一部分，以评估受影响的致癫痫区域的功能特征。

高分辨率 3T/7T 大脑 MRI 通过颞叶获得薄切，是评估涉及颞叶内侧结构的细微结构异常的有力工具。有关海马病理学的其他信息可通过使用多种 MR 模式获得，例如容积测量、光谱学和扩散张量成像 (DTI)。[27]发作间期 PET 着眼于低代谢，可以识别高达 70% 至 90% 的 MTLE 患者的致癫痫颞叶。[28]另一方面，发作期 SPECT/SISCOM 着眼于过度灌注，也是一种有用的工具，尤其是在观察癫痫起源和沿致癫痫网络传播时。[29]?[30]

癫痫手术术前评估的目标是准确定位癫痫病灶的侧别和定位；这包括第一阶段和第二阶段评估：

第一阶段评估包括使用非侵入性方式来确定癫痫发作的开始位置；这包括视频EEG、MEG、MRI、发作间期PET、发作期SPECT/SISCOM和神经心理学评估等技术。累及优势颞叶的颞叶癫痫患者还需要进行功能性 MRI 和/或颈动脉内阿莫巴比妥/美索比妥 (Wada) 测试以检测语言和记忆偏侧化。

第二阶段评估包括在脑实质上直接使用手术放置的电极来确定癫痫发作的确切位置。此阶段涉及使用侵入性技术，例如放置硬膜下网格/条带和/或用于皮层脑电图 (ECoG) 和立体脑电图 (SEEG) 的深部电极放置。

头皮脑电图??

颞叶内侧癫痫患者的脑电图背景通常是正常的。在睡眠和过度换气期间，前颞 EEG 派生可能会出现间歇性减慢，提示局灶性脑功能障碍。有时，局灶性减慢可能更强烈，并表现为颞叶间歇性节律性 delta 活动 (TIRDA)。[11]?[4]

除了减慢之外，MTLE 中典型的发作间期脑电图异常是在前颞区相位反转的尖峰或尖波。这些尖波的偶极子方向似乎在颞叶基底派生（T8/T9；FT8/FT9）中具有最大的电负性和电压，并且在对侧中央顶叶派生（C3/C4；P3/P4）中广泛分布电正性。[31]?[32]大多数 MTLE 患者存在前颞区的尖波。[33]它们往往在嗜睡和睡眠的早期阶段更频繁地发生。[34]它们在 REM 睡眠期间变得不那么频繁，并且在频率上与清醒期间所见的频率有些相似。

与新皮质癫痫相比，MTLE 患者的发作期脑电图表现是独一无二的，因为其逐渐、有节律的积累和延迟扩散到邻近的大脑区域。由海马引起的癫痫发作通常会扩散到基底颞区。因此，在这种癫痫发作类型的许多病例中，使用蝶窦电极对于发现发作期发作非常有用。MTL 发作开始时的特征性模式是有节律的 theta 活动，从前/前-下颞或蝶骨电极接触开始，逐渐扩散到外侧颞叶、岛叶和额叶区域。[32]?有时会出现的一个重要的定位特征是在癫痫发作开始时出现弥漫性脑电图衰减和发作间期癫痫样放电 (IED) 的停止。[35]发病后不久，注意到较慢的节奏 theta 积聚或有组织的尖峰，其频率和幅度逐渐演变，直到癫痫发作扩散到邻近的大脑区域，然后扩散到对侧半球。当脑电图发作先于临床发作时，癫痫发作定位于同侧半球接近 95%。[36]最后，研究发现，在多达 70% 的病例中，发作后减慢是一个重要的偏侧化特征。[11]?[32]

相比之下，具有单侧 delta 减慢和重复发作间期尖峰的发作开始不太可能来自颞叶内侧区域。[32]?[37]此外，伴有双侧节律性活动的癫痫发作和延迟演变为颞叶模式（?temporal pattern）是由颞叶内侧区域引起的癫痫发作的不良指标。[36]

有创性脑电图

使用硬膜下网格或脑内深部电极的有创性颅内记录提高了我们在识别癫痫病灶方面的诊断精度。虽然 MTLE 主要涉及颞叶，但已知异常网络具有广泛的颞外连通性。必须排除网络中可能独立致癫痫的其他潜在节点。立体脑电图 (SEEG) 是一种重要的工具，它记录来自非常狭窄的深层大脑区域的电活动，这些区域通常无法通过通常的表面记录方式检测到。[38]复杂的信号处理技术已被用于从 SEEG 数据获得的电生理信号中了解致癫痫网络的内在特性。[39]

与头皮记录不同，从颅内电极记录的发作期活动检测到主要是局灶性或区域性的快速 β 或 γ 节律。深部记录到的节律的焦点与海马病理的程度成正比。[40]

治疗/管理

MTLE的一线治疗包括开始适当选择抗癫痫药物（AED）治疗。?对于 MTLE 患者，最有效的 AED 是用于治疗局灶性癫痫的药物，例如卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯。[41]这些药物可以是单一疗法，或者更常见的是联合使用，以实现足够的无癫痫发作。然而，众所周知，MTLE 患者通常对抗癫痫药物治疗反应不足。[25]一些最初有反应的患者也可能在几年内最终变得难以治疗。非药物方法最终在药物难治性或耐药性 MTLE 患者的管理中发挥重要作用。这些包括手术和神经刺激方法。

MTLE 的手术方法包括开放切除和其他微创技术。标准开放切除手术被认为是 TLE 最有效和安全的治疗选择，在长期结果方面优于长期药物治疗。[42]已经采用了几种外科手术，包括标准的前颞叶切除术、前颞叶内侧切除术、选择性杏仁核海马切除术和颞极切除术。切除治疗已显示出极好的结果，尤其是在早期进行的情况下。[4]?[11]?60% 至 80% 的耐药 MTLE 患者通过手术切除在两年内无癫痫发作，而长期随访结果则不太理想。[43]?[44]前颞叶切除术通常是安全的，这种切除性癫痫手术后最常见的神经系统并发症是轻微的视野缺损。

我们对癫痫网络理解的进步提高了我们更好地确定癫痫患者致痫区的能力。以尽可能小的手术损伤破坏癫痫网络的目标促进了癫痫微创手术技术的发展。[45]微创技术包括立体定向放射外科 (SRS)、立体定向射频热凝 (SRT)、激光间质热疗 (LITT) 和 MRI 引导的聚焦超声消融 (FUS)。使用伽马刀和射波刀的 SRS 将电离辐射传递到 MTLE 中颞叶结构的焦点目标，与侵入性手术相比，术后无癫痫发作的几率相当。[46]同样，立体脑电图 (SEEG) 引导的热凝和激光间质热疗 (LITT) 也显示出有希望的新发展，并已被用作标准切除手术的替代选择。[47]?[48]?[47]

用于治疗癫痫的神经刺激包括迷走神经刺激（VNS）反应性神经刺激（RNS）和深部脑刺激（DBS）。[49]?[50]?[51]这些通常保留给不适合进行切除手术或不愿意接受手术的患者。RNS 可用于双颞叶癫痫病灶或病灶涉及功能强大的大脑区域的患者。对于手术后癫痫复发的患者，神经刺激也可能是一种选择。在双颞叶癫痫患者中，来自 RNS 系统的长期 ECoG 数据可以提供信息，以便识别是否是某个颞叶负责某些患者的大部分癫痫发作；如果是这样，切除手术可能是此类患者的考虑方式。?

除了癫痫发作管理外，MTLE 患者可能存在认知问题、精神疾病和社会心理问题。管理患有 MTLE 的个体的综合方法必须考虑到这种情况经常伴随的认知和精神合并症。[52]

鉴别诊断

MTLE 患者的癫痫发作与其他类型的癫痫具有相同的症状学特征，例如失神发作、岛叶癫痫发作和枕叶癫痫发作。失神发作的患者也表现出茫然的凝视，并且可能有轻微的自动症，可以出现类似 MTLE 的发作。[53]由岛叶引起的癫痫发作的患者有时会以与 TLE 非常相似的方式出现上腹先兆和口腔-消化道自动症。[54]一些枕叶癫痫患者的癫痫发作会迅速扩散到颞叶前部，并且可以产生与 TLE 非常相似的症状。[55]?

此外，其他医学状况可能会模仿颞叶癫痫发作，例如惊恐发作、迟发性运动障碍、白天过度嗜睡、周期性肢体运动障碍、短暂精神病发作和心因性非癫痫发作 (PNES)。[56]这些需要使用临床和诊断工具（如视频脑电图监测）加以区分。

提高医疗团队成果

颞叶内侧癫痫 (MTLE) 是最常见的癫痫类型，通常会产生耐药性，需要转诊至综合性癫痫中心。根据美国神经病学学会 (AAN) 癫痫质量测量集的建议，在综合性 3/4 级癫痫中心进行药物耐药性 MTLE 患者的管理被认为是合适的。[57]?这些中心配备了诊断方法，包括视频脑电图和多模式神经成像能力，用于评估耐药性癫痫。他们聘请了一个跨专业的专家团队，包括癫痫病学家、神经外科医生、神经放射学家、核医学专家、临床神经心理学家、神经病理学家和精神科医生，他们可以解决需要为这些患者提供的所有不同方面的管理。在进行全面评估后，该团队在会议上开会，汇集有关患者的所有可用信息，并提出适当的管理计划。一些被认为患有耐药性癫痫的患者可能没有癫痫。对于确定患有局灶性癫痫的其他人，确定了潜在的手术候选者。[58]?

癫痫中心仍未得到充分利用，导致对包括 MTLE 在内的耐药性癫痫患者的管理欠佳。任何患有两种抗癫痫药物的癫痫患者的患者都被认为具有耐药性癫痫症，并应接受综合癫痫中心的转诊。[59]早期转诊至综合性癫痫中心可为患者提供最佳的癫痫发作控制和潜在无癫痫发作的最佳机会。它还可以预防社会心理创伤，减少与残疾相关的生命年数，提高生活质量，并降低癫痫患者 (SUDEP) 猝死的风险。[60]

神经科学护士经常参与这些患者的护理，提供监测、家庭和患者教育，并促进评估和沟通。药剂师就依从性和潜在副作用的重要性向患者和家属提供咨询，验证剂量/滴定，并就药物选择咨询开处方者。这些跨专业互动的例子可以改善患者的治疗效果。[5级]

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