原发性膀胱输尿管反流——儿童泌尿系感染常见病因之一

原发性膀胱输尿管反流——儿童泌尿系感染常见病因之一

林德富

肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，正常情况下，输尿管和膀胱连接处的“单向阀”只允许尿液自上而下流动，当该“单向阀”发育异常时，膀胱内的尿液会逆流而上至输尿管和肾脏。反流引发的不良后果是：带有细菌的尿液从膀胱流入了肾脏。此外，存在反流时泌尿系统细菌清除减少，故患儿可反复的发生急性肾盂肾炎。反复发作的肾炎会导致肾脏瘢痕、肾性高血压甚至是终末期肾病。

目前国内治疗膀胱输尿管反流的方法主要有长期密切监测、口服预防量抗生素、膀胱输尿管再植手术治疗。无论选择何种方法，均需要关注如下要点：1.预防复发性泌尿系感染的发生；2. 预防肾损害的持续加重，减少肾瘢痕的形成；3. 尽量减少治疗的并发症；4.识别和治疗排尿排便功能障碍。

膀胱输尿管再植手术治疗

手术治疗不适合低级别反流，因为年龄较小的低级别反流患者具有一定的自愈性且肾脏发生瘢痕的风险较低。手术治疗更适合存在高级别反流且年龄大于2或3岁的儿童，因为3岁后反流自行消退的可能性低，如有反复的感染症状继续观察意义不大，适时的手术治疗可减少肾脏的进一步损伤。对于中度的反流患儿而言，存在如下情况也可考虑行手术治疗：1. 不能耐受抗菌药物长期的预防量治疗；2. 抗菌药物预防性治疗过程中仍发生发热性泌尿系感染。

无论是经典的开放手术还是近些年发展起来的微创手术，手术治疗的原理是相同的，均是增加输尿管膀胱段在膀胱黏膜下的长度，重建“单向阀”的功能，达到抗反流的目的。

经典的开放手术技术成熟，成功率为95%-99%，北京儿童医院泌尿外科采取的Cohen术式经过多年的经验积累，效果确切，是目前常用的治疗方法。

微创手术常选用Lich-Gregoir术，通过膀胱外入路，在不完全切开膀胱的情况下延长膀胱黏膜下段的长度，其较开放手术的优势是手术后住院时间短，术后疼痛程度轻，恢复较快。

术后随访

手术后的1-2个月，因为手术部位仍未彻底消肿，肾脏超声可能显示肾积水，但大部分为一过性的，不需要临床关注。

术后常规复查的时间是手术后6个月，复查的项目是超声和排尿性膀胱尿路造影，如造影检查正常，通常再无需重复该检查，以后每1-2年定期复查超声即可，直至青春期结束。少数患者术后初次造影检查可能发现反流仍然存在的现象，但大部分反流的级别会逐渐降低直至消退，不需要进一步干预。

对于手术前就发现肾瘢痕形成的患者而言，术后的随访尤为重要，因为这类患者容易出现肾性高血压和肾功能受损等并发症。建议在青春期结束前每年评估1次，内容为：测量生长情况（身高、体重）和血压，尿常规检查（有无蛋白、细菌、白细胞等），超声和肾DMSA扫描。