妊娠遇到急腹症

我们临床经常会有孕妇咨询：妊娠期急性腹痛怎么办？那么我们来详细分析如下：妊娠期常见的急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛为主要症状和体征，同时伴有发热和全身反应的临床综合征。常见的妊娠期急腹症如下;急性阑尾炎、急性胆道感染及胆囊结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转及子宫肌瘤红色变性等。

一、妊娠合并急性阑尾炎

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，妊娠期均可发生，常见于妊娠期前6个月。妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，阑尾位置被推向外上方，临床表现不典型，诊断难度增加，仅50~60%患者有典型转移性腹痛，局部压痛点上移或后移，或压痛不明显，妊娠晚期阑尾可达宫底部水平，因此腹肌紧张者较少，易造成诊断困难，妊娠期阑尾炎穿孔及腹膜炎的发生率明显增加，对母儿均极为不利。炎症若刺激子宫浆膜时，可引起子宫收缩，诱发流产和早产，严重者可导致胎儿缺氧甚至死亡，因此，早期诊断和及时处理对预后有重要的影响。一旦确诊，应立即禁食，转有条件的综合医院外科治疗或者手术。

二、妊娠合并急性胰腺炎

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期较为常见的外科急腹症之一，多发生在妊娠晚期和产褥期，常见病因为胆道疾病、脂代谢异常。主要表现为突发性上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，多向左腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，左上腹压痛明显，但无明显的肌紧张及反跳痛，血清淀粉酶升高，尿淀粉酶升高。当血清淀粉酶升高3倍以上，或突然下降至正常，往往提示病情恶化。当重症胰腺炎时，血清淀粉酶不高，尿淀粉酶＞250U，有临床意义（正常值8~32U）。

治疗原则同非妊娠期，轻型患者可保守治疗，禁食、胃肠减压、抗胰酶活性，补充液体和热量，维持电解质平衡，抗感染；重型患者需转入有条件的综合医院手术治疗，必要时终止妊娠。

三、妊娠合并急性胆囊炎

急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症，仅次于阑尾炎，胆囊炎同时合并胆囊结石。妊娠期雌激素使胆囊壁肌层增厚，孕激素使胆囊平滑肌松弛，胆囊收缩力下降，诱发胆囊排空速率下降，胆汁淤积，诱发胆结石发作及胆囊炎。急性胆囊炎合并发热、疼痛等并发症，可引起胎儿窘迫及诱发宫缩，引起流产、早产的风险。一般采用非手术治疗，保守治疗无效，病情加重，胆囊穿孔或化脓，出现梗阻性黄疸合并结石，选择手术治疗。

四、妊娠合并肠梗阻

妊娠合并肠梗阻比较罕见，一半的患者有阑尾切除史，其他罕见的原因如肠套叠、绞窄性疝、肿瘤等。肠梗阻多发生于妊娠晚期，较非孕期病情严重，死亡率高。常表现为持续性或阵发性腹部绞痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气或排便等，腹部叩诊呈鼓音，有腹部振水音，腹部压痛、反跳痛和肌紧张。首选超声检查，转综合医院外科急诊处理。

五、妊娠合并泌尿系结石

妊娠合并泌尿系结石是妊娠中的常见病，大部分患者在中孕期和晚孕期发病，临床表现为持续的腰痛和下腹痛，尿急、尿痛、血尿，肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全；对于胎儿可能发生早产、低体重等危害。治疗首选保守治疗，手术治疗存在胎儿丢失的风险。

六、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，是妇产科常见的急腹症之一，及时诊断与处理关系到孕妇和胎儿的安危。临床上主要表现为突发性下腹部剧痛，伴恶心、呕吐，疼痛与体位变化有关，随体位变化而变化。妇科检查时，腹肌紧张，明显的压痛，包块，最有效的是依据超声来诊断，一旦确诊，应立即手术。

七、妊娠合并子宫肌瘤

妊娠期体内雌激素水平增高，子宫肌瘤亦随妊娠周数的增加而生长较快，因而可发生各种退行性变。其中以红色变性最多见；肌瘤红色变性的临床表现主要为急腹痛及类似腹膜刺激征的表现，有明显的压痛和反跳痛，同时伴有发热。处理主要采取保守治疗，妊娠期肌瘤充血变软，边界不清影响手术，手术易导致流产和早产的发生；可给予补液维持水电解质平衡，抗生素治疗，适当应用镇静剂和镇痛剂，大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊娠至足月，如保守治疗失败，临床症状加重，高热不退，疼痛剧烈应尽早手术，适当选择终止妊娠时机。

我院病例

病例一

张女士，32岁，2021年10月3日13时21分，孕27+2周，于1小时前无诱因出现下腹痛，伴恶心，急行彩超检查，影像所见：因患者腹痛不能很好配合，部分部位显示不清，右下腹探查，右侧卵巢体积增大，大小约8.5X5.9cm，内见多个囊性回声，探查时未见其他异常包块，胎儿胎盘及宫颈未见明显异常，胎心率143次/分。影像提示：右侧卵巢体积增大（请结合临床）。妊娠期予以手术，术中证实卵巢囊肿蒂扭转，予右侧附件切除，11月20日笔者回访患者，现孕34+5周，在家安胎，身体状况良好，告知其定期产检，不适随诊。

病例二

赵女士，32岁，2021年5月24日9时50分，孕15+5周，患者自诉三天前无诱因出现腹痛伴腰酸，无阴道流血及流液，未行诊疗，自觉好转，今晨无诱因出现血尿，无血块，未感其他不适，急来诊。给予急诊彩超，影像提示：左肾大小约10.9X4.7cm左肾集合系统分离约1.1cm,左肾输尿管上段轻度扩张宽约0.5cm，左输尿管第一狭窄处可探及一个大小约0.5X0.4cm的强回声，可见淡声影；右肾大小约11.6X5.0cm，有肾集合系统未见明显异常回声，右侧输尿管未见明显扩张。膀胱半充盈，其内可见密集的点状偏高回声漂浮。超声提示：左侧肾盂积水、左侧输尿管上段轻度扩张，左侧输尿管所见，请结合临床（考虑输尿管结石可能）。给予对症治疗，继续我院保胎，于孕34周行剖腹产，男婴，评分10分，母子平安，目前宝宝已经出院，告知其定期复查，不适随诊。

综上所述，医生应加强对妊娠期急腹症的认识，熟练掌握妊娠期的生理变化，仔细询问病史、体格检查，结合彩超等辅助检查，做到早发现，早诊断，早治疗，以免延误病情，患者和家属的理解和配合尤为重要，才取得了积极治疗的时机，才得以实现孕妇和胎儿的平安，祝大家在青岛锦华妇科医院好运！

参考文献：朱科俊 王志新 《妇产科在线》 2021-06-27.