尿酸结石做了微创手术，就一劳永逸了吗

尿酸结石做了微创手术，一劳永逸了吗？

张豪杰1 肖婧2（审校）

（1华东医院泌尿外科，2华东医院肾内科）

随着泌尿科微创技术（软镜，经皮肾镜等）的普及，泌尿系结石的治疗水平得到了很大提高，但是泌尿系结石术后的复发率较高，在美国，泌尿系结石5~10年的复发率为50%左右；而我国5年累积总复发率就达50%。由于肾结石的成分较多，多为混合型，结石复发的原因也很复杂，但其中有一种结石相对容易控制，但如果术后不注意控制，也容易复发并可能引起肾的损害，这种结石就是尿酸结石。

尿酸结石约占尿路结石的5%-10%，我国部分痛风高发的沿海地区可高达30%，其术后10年复发率约50到65%。持续性酸性尿，尿量不足和高尿酸尿症是促发尿酸结石形成的3个主要因素。纠正上述三个因素是防治尿酸结石的基础。因此我们应该给尿酸结石术后患者开上碱化尿液和增加液体摄入量这两个常用处方，而对于高尿酸尿症或某些高尿酸血症的患者，应该限制嘌呤摄入、使用黄嘌呤氧化酶抑制剂，使尿酸生成减少。

尿酸结石患者的一个显著特点就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。通过碱化尿液，提高尿酸溶解度，从而使尿酸结石逐渐溶解。通常使用的药物是碳酸氢钠、枸橼酸钾及枸橼酸合剂等，但是因为碳酸氢钠造成的钠负荷可能增加某些患者的钙排泄而促进钙结石形成，临床最常用的是枸橼酸钾，其副作用最小，服用时需将尿液PH控制在6.2-6.8。需注意PH偏高能增加磷酸钙结石的形成，从而在尿酸结石外表形成外壳，阻碍结石进一步溶解。在应用过程中，需要参考所测的pH值适当调整药物剂量。但是枸橼酸钾本身并不能降血尿酸。

鼓励尿酸患者充分饮液，使24小时尿量至少达到2L。药物溶石治疗中碱化尿液是非常重要组成部分，通常是碱化尿液和抑制尿酸的合成同时应用，虽然治疗时间长，但成功率有报道高达70%～80%，主要对象是不伴有明显梗阻，感染的尿酸结石。而治疗前临床诊断尿酸结石的手段目前主要是依赖于双能CT，它能有效地区分尿酸和非尿酸结石，还能把尿酸为主要成分的结石从其他类型结石中分辨出来，特异性和敏感性均很高。

高尿酸尿症是尿酸结石形成的危险因素，建议有条件单位可收集24小时尿液完善尿液尿酸排泄量的检测。传统上高尿酸尿症被定义为24小时尿液尿酸排泄量女性超过750mg(4.5mmol)，或者男性超过800mg(4.8mmol)，但高尿酸尿症在尿酸结石患者中并不常见，所以经常不易于被发现。但一旦尿液尿酸排泄量较高[超过1000mg/d(6mmol/d)]，且已经碱化了尿液和摄入了更多液体但持续存在结石的患者，需低嘌呤饮食以及服用黄嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌醇或非布司他降尿酸治疗。然而，有些尿液尿酸排泄量在参考范围内，仍有复发性尿酸结石形成的患者，或尿酸结石体积过大不能排出时，考虑减少结石体积，也需要使用。

其实，大量人群调查结果证明，尿酸结石与高尿酸血症明显相关，不管是否有痛风症状。高尿酸血症属于尿酸结石发生、复发的高危因素。高尿酸血症如未纠正，血尿酸值越高，术后尿酸结石复发率越高。当血清尿酸水平≥420μmol／L 时应认为是高尿酸血症。针对高尿酸血症患者合并尿酸结石进行治疗，不仅仅是需要手术等方法清除已有结石，而且要高度重视预防尿酸结石的复发。针对高尿酸血症合并尿酸结石患者，应积极控制饮食，调整饮食结构，慎食嘌呤含量较高的食物，建议中等蛋白饮食，增加饮水量，同时坚持运动，控制体重，运动宜低强度有氧运动为佳，避免长期应用可能导致尿酸升高的药物：如噻嗪类及袢利尿剂，小剂量阿司匹林等。既往对于不伴痛风的尿酸结石即便血中查出高尿酸很多外科医生除了强调饮食控制外，一般不太强调术后降尿酸药物的应用，虽然无症状性高尿酸血症是否需要药物干预这个问题目前仍有争议，但其实伴尿酸结石的高尿酸血症已经不属于无症状高尿酸血症。国内指南趋向积极治疗。我们知道降尿酸药物存在一定的不良反应，如别嘌醇存可能导致严重的皮肤不良反应，而非布司他可能与心血管副反应相关。但高尿酸血症不仅会引起痛风，据研究无症状高尿酸血症与肾脏损伤，心血管疾病高发，心衰死亡率增加，甚至某些癌症高发有一定关系。因此,国内指南建议对于合并痛风的肾结石患者，当血尿酸≥420μmol/L就需要药物降尿酸治疗，血尿酸控制在＜300 μmol/L。对于无痛风的尿酸性肾石病患者，当血尿酸≧480μmol/L时应该开启降尿酸药物治疗，控制血尿酸＜360μmol/L。临床上观察到当尿酸持续在420μmol/L以下时，有些较大的尿酸结石就可以完全溶解。而对于血尿酸高的患者，降尿酸药物究竟用多长的疗程，何时可尝试减量，目前临床上仍无一致标准，一般需要专业医生根据痛风发作情况、患者肾功能情况，血尿酸水平，有无副反应等综合进行调整。有些人甚至可能需要终身服药。

因此，对于尿酸结石接受了微创手术并取得良好手术效果后，并不是一劳永逸的，仍容易复发，术后需要控制尿pH值，增加饮水量，运动干预，饮食控制，寻找并纠正血高尿酸的原因，必要时需要服用降尿酸药物，并注意定期复查B超。

参考文献

林国为，王吉耀，葛均波. 实用内科学（15版）：2112

谷现恩，梁丽莉.尿石症的诊断与治疗.184-197

夏术阶，鲁军.泌尿系结石（第二版）：138-139

曾国华，王少刚，李建兴.泌尿结石与肾病外科学（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版）编译版：342-343

张成才.高尿酸血症与尿酸结石.中国临床医生，2009,37（1）：18-22

李长贵. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019).中华内分泌代谢杂志，2020，36(1):1-13

牟利宁.无症状高尿酸血症，到底治不治？指南共识说....内分泌时间（公众号，2020-10-23）

结石梗阻导致无功能肾切除

经皮肾镜下激光取石

转载自 百度健康 张豪杰本人文