巨大腹膜后脂肪肉瘤碘粒子植入后复发再手术

在《腹膜后肿瘤系列文章目录》中已经陆续发布了12篇文章和个案，从网络和门诊的反映来看，还是给大家带来不少帮助的，今天再增加一个特殊病例。这也是我从医以来第一个植入放射粒子后，再手术切除的巨大腹膜后脂肪肉瘤，有难度、有挑战，也希望有参考价值。

男性，50岁 。2020-5-9体检发现右侧腹膜后肿瘤，在外院行肿瘤切除术，右侧输尿管从肿瘤中剥离，病理报告：肿瘤大小15.5*14*7.5cm，伴有粘液样脂肪肉瘤结构的高分化脂肪肉瘤，部分去分化。术后用安罗替尼12mg/日不到一年。

2021-7-12因肿瘤复发在同一医院再手术，术中发现肿瘤侵犯肠管，临时决定行小肠粘连松解+I125粒子置入术（50粒，位于右侧髂窝），未做病理检查。植入后肿块一度缩小，两月后恢复增大，2021-11-12外院CT发现腹膜后肿瘤粒子置入术后，病灶侵犯临近结肠、腹膜、肾筋膜、腰大肌等结构，腹主动脉分叉处部分血管被包绕。经其女儿好大夫网站咨询后，带资料到本院门诊，于2021-11-17入院。

入院后，除常规检查外，行CTA、ECT分肾功能检查，以及三维成像模拟。

ECT报告：1、右肾显示体积较小，请结合临床。2、左肾滤过功能正常，肾小球滤过率（GFR）值为：40.71(ml/min)：右肾滤过功能较低，GFR值为：20.60 (ml/min)。3、右肾图峰值较低，提示肾功能受损，请结合临床及其他检查；左肾图基本正常。4、功能相右肾下方放射性浓聚灶，结合CT检查，考虑为肿瘤灶异常放射性摄取可能。

CTA报告：1、"腹膜后脂肪肉瘤切除术后复发粒子植入术后"，右侧腹膜后团片状软组织肿块，局部病灶侵犯右侧腹膜、右肾包膜、邻近肌肉及结肠，腹主动脉分叉处血管被包绕，局部可见植入的粒子影，请结合临床。2、肝右叶转移瘤可能；肝左叶囊肿。右肾囊肿。3、腹腔内条絮状影，腹膜后小淋巴结，建议定期随访复查。4、盆腔积液。5、腹主动脉及右侧髂总动脉管壁钙化，腹主动脉分叉处血管与肿瘤灶分界不清。

依次为：肿瘤长径、髂血管侵犯部分、碘125聚集区

依次为：肝下缘可疑部位、肾后肿瘤横径、髂窝部分横径

根据影像数据做三维模型，分辨肿瘤范围（长径18.7cm，横径13.86cm，厚度10cm）、侵犯的脏器（右肾输尿管、右半结肠、部分回肠、腰背部肌肉、下腔静脉、髂血管以右侧为主，右肝下缘可疑）、碘125粒子的所在部位（集中于右侧髂窝）、右肾血管、腹主动静脉及髂血管位置、右半结肠血管和直肠上动脉位置，肾脏动静脉均为单支、为前后关系，右肾动脉发出一支供应肾后肿瘤，模型未显示小肠关系，根据前次手术情况，估计有部分小肠（回肠末端）涉及。

依次为：肿瘤后上方血供、肾血管结构、碘125聚集情况、肿瘤侵犯髂血管情况

科内大手术讨论，确定手术方案和步骤、术中注意要点，备血、肠道准备，病人和家属一起谈话签字。2021-11-24在全麻下行右侧腹膜后复发脂肪肉瘤扩大切除术，历时7小时，剥离下腔静脉、髂外动脉，切除巨大脂肪肉瘤+右半结肠+右肾及输尿管+部分腰背肌肉，髂外动脉剥离长度为5cm左右，手术顺利，按照计划完成切除目标。标本剖检可见，髂窝部分肿瘤剖面可见碘125粒子散在（发亮小点），肾后肝下肿瘤为相对独立，结肠部分与肿瘤密不可分，涉及回肠末端约30cm。病理及免疫组化报告见图，粘液样脂肪肉瘤部分去分化，侵犯结肠全层、浸润右肾门脂肪组织。

因手术时间长，术后ICU监护12小时，次日上午10点回病房。术后第四天开始进食水，术后恢复基本顺利；第 8天出现不全性肠梗阻（前次手术后曾经出现过），两天后缓解进食；因手术创面巨大，渗出较多，第12天拔除腹腔引流管后，第14 天转放疗科针对髂血管床部分继续治疗。

有关碘125粒子问题，也是目前比较热门的话题：

国产碘125粒子6711-99型规格：长度4.5mm，直径0.8mm，活度0.3-1.0mCi，半衰期59.6d，有效辐射距离1.7cm。目前报道的主要用于肺癌、前列腺癌、妇科肿瘤、肝胆胰腺肿瘤、食管癌、直肠癌等。查询文献该院2020年6月发表一篇55例腹膜后肿瘤的临床观察报告，随访6个月，回顾分析认为有一定效果。但细看病例分类，8例胰腺癌，43例转移淋巴结，原发性腹膜后肿瘤4例（神经节瘤、血管上皮样肉瘤、多形性肉瘤、脂肪肉瘤各一例），所以此文结论没有参考意义。

至于碘125粒子残留放射性的问题，放疗科认为三个半衰期后基本上没有多大影响，经过两个半衰期后，还是有一定活性的，但大部分包绕在肿瘤组织中，边缘部分是少数，而且有效辐射距离短，影响很有限。

对于手术操作，碘粒子有钛合金包裹，影响超声刀使用（触及金属停止工作），粒子周围组织疤痕化明显，组织质地硬，剪刀无效，只有在手指引导下电刀缓慢切割。腹膜后肿瘤放置放射性粒子后的再手术，还没见到国内文献报道。鉴于此例实际情况，本次手术属于挽救性切除，为后续治疗争取空间和时间，现在看这一目标已经实现。

基因检测结果提示瑞戈非尼等有效，PD-1不敏感。家属对于后续的靶向药物治疗，尚未做出选择，有关情况将跟踪报告。