常吃阿司匹林当心脑出血

天气渐渐凉了，脑出血的患者也逐渐增多了。我们发现近年收治的脑出血患者中，由于吃阿司匹林和华法林导致的脑出血越来越多。

出凝血功能障碍相关性脑出血 ( hemostaticdisorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH)是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使 用 不 断 增 加，HDICH 的 发 生 率 亦 不 断 上升。有文献报道，口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的 25. 8% 。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH 的血肿扩大发生率更高，功能预后更差，病死率更高。其治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧相比高血压脑出血也有其特殊性。

HDICH 诊断需结合病史、实验室指标和影像学综合判断 。根据病史，出血部位等和高血压脑出血等其他自发脑出血相鉴别。

抗血小板药物相关性脑出血

1. 对于抗血小板药物相关性脑出血患者，一经明确诊断，应立刻停用抗血小板药物。

2.对内科治疗的抗血小板药物相关性脑出血患者，不推荐输注血小板。

3. 对需要进行急诊手术的抗血小板药物相关性脑出血患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能 。

4.手术可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率。

5. 对于 ADP 受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶 － 1 抑制剂相关性脑出血患者，可以考虑给予单剂去氨加压素0.4 μg / kg。

抗凝药物相关性脑出血

1. 对于抗凝药物相关性脑出血，建议立即停止抗凝药物。

2. 对于华法林相关性脑出血，建议立即给予维生素 K 及 PCC，不推荐使用 rFⅦa。

3.对于 DOAC 相关性脑出血，推荐使用特异性逆转药物( 如依达赛珠单抗及 Andexanet alfa) 。

4. 使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转，若有条件首选 Andexanet alfa 逆转低分子肝素活性 。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用 aPCC 逆转。

出凝血疾病相关性脑出血

1.无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因。

2. 脑出血患者应维持血小板计数≥100 × 109 /L，如果准备实施神经外科手术，推荐血小板计数尽量达到 100 × 109 /L。

3. 遗传性凝血因子缺乏者主要治疗措施为因子替代治疗( Ⅰ级推荐，A 级证据) ，获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因。

HDICH 的其他非手术治疗

1. 氨甲环酸可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但不能改善生存率及神经功能预后。

2. rFⅦa 可以降低 HDICH 患者的血肿扩大，但在改善生存率及神经功能预后方面有争议。

3. 收缩压在 150 ～ 220 mm Hg，且无急性降压治疗禁忌证的 HDICH 患者，急性期将收缩压降至 140mm Hg 可能是安全的，降至130 mm Hg 以下可能会增加颅外缺血风险。

4. 对具有癫痫发作的HDICH 患者，可给予预防性抗癫痫治疗。

5. 建议对重症 HDICH 患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗。

HDICH 的外科治疗

1. 对符合手术指征的 HDICH 患者，应根据病情和 HDHX 分级决定手术时机和策略。

2. 术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血 。

3. 对麻醉时间较长( ＞ 30 min) 的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温 。

4. 关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低 ICP。

HDICH 患者康复

1. 有功能障碍的 HDICH 患者均应接受康复治疗( Ⅰ级推荐，B 级证据) 。

2. 应尽早开始康复训练，同时适当提高训练强度。