【外科新技术】如何应用颈内动脉栓塞+颞肌瓣修复做鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术 《复旦EENT鼻科周刊》 第22期

原创 复旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉资讯 5天前

宋小乐¹，张焕康¹，戴琪¹，杜崑，薛凯，蒋晓文，李万鹏，刘全，赵可庆，戴炯，顾晔，刘强，孙希才，余洪猛

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第22期 2021,(22)

01

前言

放射性骨坏死（ORN）是鼻咽癌放疗后常见并发症

鼻咽癌是发生于鼻颅底区鼻咽部的上皮来源的恶性肿瘤，是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位。2020年世界卫生组织统计结果表明鼻咽癌世界新发病例为 133354 例，中国鼻咽癌分别占全球鼻咽癌发病和死亡的 46.9%和 43%[1]，又被称为“中国癌”。初发鼻咽癌首选治疗方式是放疗[2]，治疗后有10～15%患者复发，放射性骨坏死是最严重的并发症之一，初发鼻咽癌放疗后发生率可达10.1%[3]（注：包括2D，3D和IMRT治疗）。再程放疗后严重远期不良反应发生率为48.1～73.7%，其中黏膜溃疡占15.7～50.8%，鼻咽大出血占11.1％～30%，其中鼻咽大出血与放射性骨坏死关系密切[4]。目前，大多学者认为放疗后造成局部组织低供血 、低供氧和微循环障碍，是导致局部的坏死，引起死骨形成和软组织坏死、脱落及骨骼裸露的原因[5]。放射性骨坏死的症状多为鼻内异味、恶臭，头痛，有时甚至表现为剧烈头痛，反复出现的鼻咽部出血，甚至颈内动脉大出血，以上症状均严重影响患者生活质量甚至危及生命。

关于放射性骨坏死的治疗，早年多采用保守治疗，进行抗炎、抗感染和高压氧治疗，疗效通常欠佳。对于其他头颈部的放射性骨坏死，高压氧治疗被认为是有效的[6,7]。然而，单纯应用高压氧治疗颅底骨坏死通常是不成功的，这是因为高压氧治疗不能将死骨复生，死骨分离必须由手术清除[6]。

颈内动脉处理是放射性骨坏死挽救性手术的关键

初期手术方案仅能治疗未侵犯颈内动脉的患者，侵犯颈内动脉一直被列为内镜手术治疗的禁区，使得该部分患者失去了治疗机会。早期回顾性的分析2007年到2017年行鼻内镜下放射性骨坏死切除术的患者59名，2年中有26名患者死亡，81%死于术后1年内，其中24名患者死于突发的大出血[8]，其原因可能是大部分患者（55名）未进行颈内动脉栓塞，术后的创面裸露、再次感染和坏死都是颈内动脉破裂大出血的原因。

颈内动脉的处理是鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术的关键，早期因颈内动脉难以处理、修复技术尚未成熟等问题，仍有很大部分患者出现术后大出血。针对上述临床问题，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队，率先采用颈内动脉栓塞技术处理涉及颈内动脉周围的病变。切除范围包括被坏死包饶的颈内动脉和坏死骨及软组织，并在此基础了制定了鼻咽癌颈内动脉处理的分级策略 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院标准)[9]。同时，因颅底原本处于缺血状态，且手术创面较大，为了进行颅底修复，团队首创性的将颞肌瓣引入颅底重建中，极大改进了患者生存质量，提高了生存率。

02

鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术

鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术方式与复发鼻咽癌手术操作基本一致，分为I～IV型[10]，但由于大部分的坏死位于颅底骨质，解剖位置深在，周围结构复杂，颈内动脉即为最重要结构之一，手术方式多为III到IV型。对于涉及颈内动脉的病变，常采用DSA术中护航，覆膜支架、颈内动脉栓塞术，颅底重建方法包括带蒂中隔瓣和颞肌瓣修复，下面将重点介绍颈内动脉栓塞和颞肌瓣颅底重建在鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术中的应用。

颈内动脉栓塞技术

术前使用复发性鼻咽癌颈内动脉评分量表[9]评估颈内动脉，对于三级及以上，往往需要对颈内动脉进行解剖(III型鼻咽切除术)或切除(IV型)。对于这些患者，我们建议在鼻颅底手术前行BOT试验，评估阻塞患侧颈内动脉后脑侧支循环代偿功能。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥（EC-IC bypass），再行颈内动脉栓塞。

颈内动脉栓塞步骤简述：穿刺股动脉，导引导管到达目标颈内动脉处，应用弹簧圈栓塞被肿瘤累及的颈内动脉，一般栓塞范围下起自颈内动脉的起始端，上至颈内动脉的海绵窦段入颅端，要求栓塞范围上下均要超过肿瘤累及血管部位的0.5cm以上。由于对侧颈内动脉和椎动脉实现代偿供血以及栓塞灶的稳定机化需要一定时间，故后续外科手术通常安排在栓塞2周后进行。需要注意的是，即使是BOT阴性患者进行颈内动脉栓塞后，也有10%～20%的患者发生脑血管意外，该部分患者或可通过BOT加强试验（即将血压降低20%～30%行BOT试验）进一步控制风险。在后续鼻咽癌切除术中也应注意保持患者平均动脉压在80～90mmHg以上。

颞肌瓣的制备

颞肌瓣适应症主要包括：颅底广泛坏死，创面范围大;III～IV 型鼻咽癌手术中，鼻颅底广泛缺损，鼻中隔黏膜瓣组织量少，面积有限，无法完全覆盖，需使用颞肌筋膜瓣。

手术中需要注意保护面神经额支，在做半冠状切口时，大问号切口在耳屏前切开皮肤及皮下组织、帽状腱膜，达疏松结缔组织层。切口避免超过耳屏前方 1.5cm以避免损伤面神经额支。另外，掀起头皮皮瓣时，可见筋膜间脂肪垫位于位于颞深筋膜浅层和深层之间，分离筋膜间脂肪垫、颞深筋膜浅层一同掀起，以保护额支的完整性。

术中制备颞肌瓣

将颞肌瓣转位至术腔进行修复

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病例

基本信息：

男，68岁。

放疗后17年，头痛2月，鼻内臭味、耳鸣、听力下降加重1月，3周前因鼻出血行急诊颈内动脉栓塞。

术前MRI描述：NPC放疗后，鼻咽腔变形，鼻咽部顶后壁弥漫性软组织增厚病灶，涉及双侧咽后、颈动脉间隙、左咽旁间隙，左侧为甚，T1WI呈中等信号，T2WI欠均匀呈较高信号，DWI提示弥散不均匀受限，增强后不均匀中等强化伴坏死，向上涉及中颅底骨质，相应斜坡、双侧蝶骨蝶窦底、岩锥均见髓腔脂肪缺失，伴强化。左侧颈内动脉已栓塞。右颈内动脉岩锥段亦见受病灶包绕。双咽后、颈部散在小淋巴结，无明显肿大淋巴结。

术后MRI描述：鼻咽癌放疗后复发术后:双侧鼻腔、鼻窦、鼻咽-颅底及左侧咽旁等结构部分缺损，目前鼻咽咽-颅底及周围软组织增厚强化灶较前已切除。

术中显露各段颈内动脉（左侧）

切除左侧栓塞的颈内动脉

轮廓化右侧颈内动脉

04

讨论

随着鼻内镜技术的日益纯熟，国内外的专家及学者普遍认为，对于局限于鼻咽颅底、区域的放射性骨坏死应行手术治疗，并且在这方面进行了有益尝试，手术治疗效果明显，可提高患者的生活质量，且治愈率明显高于保守治疗[8]。有研究表明，手术治愈率为77.78%（7/9），而保守治疗为33.33%（2/6）[11]。

颈内动脉作为鼻颅底手术的核心，既是控制局部大出血的“开关”，也是颅脑血液的“供给站”，是牵一发而动全身的解剖结构。颈内动脉栓塞在鼻咽癌放射性骨坏死手术中的优势在于：最大程度地保障手术安全，避免术中术后颈内动脉破裂引发的致命性大出血，保障坏死组织的完整清除。当颈内动脉BOT试验阳性时，不能进行颈内动脉的栓塞，可予颅内外血管搭桥术（EC-ICbypass）后进行颈内动脉栓塞，或予覆膜支架植入。颈内动脉栓塞后可能有出现脑组织缺血，应重视保护对侧血管和维持全身血压。

颞肌瓣修复的优点在于组织量大，血供丰富，对颈内动脉具有良好的保护作用。颞肌瓣极少出现组织坏死，一旦出现可采用对侧颞肌瓣或带蒂颌下皮瓣，或带血管吻合的皮瓣(如前臂皮瓣)进行修复。颞肌瓣修复术后并发症少，基本不影响美观及生理功能。颈内动脉栓塞和颞肌瓣这两项技术的组合应用，使得鼻咽癌放射性骨坏死手术风险得到有效控制，疗效进一步提升，成为一种安全有效的治疗方式。

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总结

鼻咽癌放射性骨坏死挽救性手术的目的主要有：一、清理坏死骨及周围坏死组织，减轻疼痛，控制感染，提高生活质量，二、防止坏死引发的颈内动脉大出血，挽救患者生命。外科医生只有真正做好颈内动脉的处理，运用好颈内动脉栓塞和颞肌瓣这两项技术，才能真正地提高患者生活质量和生存率。