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医学科普

第十篇 高尿酸血症

发表者:杨光福 人已读

名医经验

第十篇 高尿酸症

杨光福教授辨治高尿酸血症的思路与方法(1)

杨初/整理 杨光福/审阅


1 定义

高尿酸血症(HUA)是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L,女性高于360μmol/L,即称为高尿酸血症。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。本病患病率受到多种因素的影响,与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道,目前我国约有高尿酸血症者1.2亿,约占总人口的10%,高发年龄为中老年男性和绝经后女性,但近年来有年轻化趋势。


2 病因分类

高尿酸血症是因体内尿酸生成过多和(或)排泄过少所致,其中又可分为原发性和继发性两大类。

2.1 原发性高尿酸血症

2.1.1 尿酸排泄减少:90%原发性痛风患者高尿酸血症的原因与尿酸排泄减少有关,其可能机制有:①肾小球滤过减少;②肾小管重吸收增加;③肾小管分泌减少。

2.1.2 尿酸生成过多:内源性尿酸产生过多的定义是:在低嘌呤饮食(<3mg/d),超过5天后,尿中尿酸排出量仍大于600mg。10%原发性痛风患者高尿酸血症的原因与尿酸生成过多有关。其机制可能是内源性尿酸生成过多。与促进尿酸生成过程中的一些酶数量与活性增加和(或)抑制尿酸生成的一些酶的数量和活性降低有关。酶的缺陷与基因变异有关,可为多基因,也可为单基因。遗传方式可分为常染色体隐性、常染色显性遗传和性连锁遗传。

2.2 继发性高尿酸血症

2.2.2 肾尿酸排泄减少:①肾病变:如肾小球病变导致尿酸滤过减少和肾小管病变导致尿酸分泌减少;②利尿剂:特别是噻嗪类利尿剂,其他药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干扰肾小管对尿酸的重吸收;

③体内有机酸增加:如酮酸、乳酸可竞争性抑制肾小管尿酸分泌。


3 尿酸代谢机理

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种,内源性为自身合成或核酸降解(约600mg/d),约占体内总尿酸量的80%;外源性为摄入嘌呤饮食(大约100mg/d),约占体内总尿酸量的20%。在正常状态,体内尿酸池为1200mg,每天产生尿酸约750mg,排出800~1000mg,30%从肠道和胆道排泄,70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官,如果肾肌酐清除率降低5%~20%,就可导致高尿酸血症。正常情况下,人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡,凡是影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可导致血尿酸水平增高。


4 临床症状

无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症(男性和女性血尿酸分别为>420μmol/L和360μmol/L)而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。发病率在成年男性占5%~7%。患者不曾有过痛风关节炎发作,只是查体时,偶然发现血中尿酸值偏高。

4.1 高尿酸血症与痛风:高尿酸血症是痛风的发病基础,但不足以导致痛风,只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风;血尿酸水平越高,未来5年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。

4.2 高尿酸血症与高血压:目前,多个流行病学研究证实,血尿酸是高血压发病的独立危险因素,血尿酸水平每增高59.5μmol/L,高血压发病相对危险增高25%。临床研究发现,原发性高血压患者90%合并高尿酸血症,而继发性高血压患者只有30%合并高尿酸血症,提示高尿酸血症与原发性高血压有因果关系。

4.3 高尿酸血症与糖尿病:长期高尿酸血症可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病,且有研究证实,长期高尿酸血症与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。

4.4 高尿酸血症与高甘油三酯血症:国内外的流行病学资料一致显示,血尿酸和甘油三酯之间有相关性。关于尿酸及甘油三酯关系的一项前瞻性队列研究发现,基础甘油三酯是未来高尿酸血症的独立预测因素。

4.5 高尿酸血症与代谢综合征:代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加,同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并高尿酸血症。

4.6 高尿酸血症与冠心病:尿酸是冠心病死亡独立危险因素:有研究显示,无论性别,尿酸是普通人群冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高1mg/dl,死亡危险性在男性增高48%,女性增高126%。血尿酸>6mg/dl是冠心病的独立危险因素;血尿酸>7mg/dl是脑卒中的独立危险因素。

4.7 高尿酸血症与肾脏损害:尿酸与肾脏疾病关系密切。除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重以外,许多流行病学调查和动物研究显示,尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变,导致慢性肾脏疾病。


5 诊断标准

5.1 高尿酸血症的标准:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。

5.2 高尿酸血症的分型诊断:分型诊断有助于发现高尿酸血症的病因,给予针对性治疗。高尿酸血症患者低嘌呤饮食5天后,留取24小时尿检测尿尿酸水平。

5.2.1 尿酸排泄不良型:尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。

5.2.2 尿酸生成过多型:尿酸排泄大于0.51 mg/(kg.h),尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。

5.2.3 混合型:尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。考虑到肾功能对尿酸排泄的影响,以肌酐清除率校正,根据尿酸清除率/肌酐清除率比值对高尿酸血症分型如下:>10%为尿酸生成过多型;<5%为尿酸排泄不良型;5%~10%为混合型。(待续)。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-10-06