前言：我们到底该如何做才能减轻肺结节病友们的焦虑？我一直在坚持病例分享与科普，真的是想告诉肺结节病友们，发现肺结节不需要恐慌，有许多是良性结节，即使是恶性的，也多是非常早期，预后非常好，其中很大比例就算考虑恶性可能性大，也是可以安全随访的，有进展再干预完全来得及！但在有一些病友中，好像起到了反作用，我们分析了许多早期肺癌的恶性影像特征，他们老是断章取义的把自己的影像往某些恶性特征上去靠，然后异常焦虑担心。可是都分析良性病灶的话，本不该开刀的，我们也不能取得病理依据，这可怎么办呢？其实记住一条：肺小结节多可安全随访就可以了，真不需要患者自己对照着看影像特征。再有就是记住：检查发现肺结节“不焦虑、不放任、长关注、适干预”。至于如何把握适当的时机，请交给专业的医生的来定，而不是自己！ 我们先看昨天问诊的其中两个病人这种焦虑的程度，这也促使我觉得要重新思考如何才能减轻他们的焦虑，减少他们的恐慌。大概除了分析恶性影像特征外，还要总结一下良性的结节有些什么特征，或者哪些影像表现情况下容易是良性，那么也就不会只关注着恶性征象上： 病例一： 右上这么微小的病灶，其实我只看片甚至都没有注意到，因为与血管密度差不多，约5毫米，密度较高，术前就有，也没有什么变化，大概率是良性的，当然肯定良性也不能说，至少是可以随访的。 左下病灶，贴胸膜、没有牵拉收缩力，边缘缺乏膨胀性，虽较术前略有增大，但仍不能判定为恶性，且以良性可能性大些，仍是能随访的。但患者就钻牛角尖，不断把它想象成恶性，不处理就会有严重后果这样的心理，非常焦虑！这种当心与焦虑跃然纸上： 病例二： 这么痰的磨玻璃结节，我也是差点找不到，虽然复查仍在，但密度太低了，能有什么风险呢？何况现在已经知道这里有结节，又是如此重视的心态，怎么也不可能把它耽误了，所以只要定期复查不可能有严重后果，明显进展再处理不会有危险。但同样的焦虑写满问诊的过程： 这不是个别现象，在网络问诊中这样的情况比比皆是。所以我想，我有必要将自己碰到的、有病理依据的良性结节做个较为全面的总结，告诉结友们肺结节并不总是恶性！有这些影像特征的容易是良性，只需随访！ 一、孤立性纤维瘤 病灶位于近膈面，见其实性，略大于1厘米，但实性结节却缺乏收缩力，与膈肌的接触面并没有牵拉若压迫，与胸膜面邻近，也没有牵拉。病灶边缘虽感觉不是很光，但并没有明显毛刺征或分叶征。 二、错构瘤 病灶密度高，边缘虽略模糊，但没有毛刺，较为整齐，长箭头所指处似见是线状低密度影，这可能与错构瘤整体密度高，但表面容易有沟壑样的不平有关系。 三、肺大泡破裂出血 许多年来，科室的有且只有这一例，因为之后随着经验的增长，磨玻璃会有随访，而出血则在随访后肯定会吸收好转。我们见病灶整体密度较散在，轮廓相对较清，边缘有的地方显模糊，病灶不小，但缺乏张力，没有膨胀性，它的边缘也不是膨胀生长导致的分叶，而是凌乱的边界轮廓。 四、胶原结节 密度很高的实性小结节，但没有达钙化的程度，边缘界限非常清楚，密度较为均匀 病灶紧邻叶裂处，但与叶裂接触面没有造成叶裂的牵拉（蓝色箭头所示），病灶的边缘很光滑，没有任何毛刺征，病灶的密度实且均匀 五、机化性肺炎 病灶密度高且较为均匀，伴有长毛刺，在叶裂处但没有造成叶间胸膜的牵拉凹陷，说明收缩力不明显。 六、结核 病灶密度较高，边上有渗出性改变，从高密度这侧到渗出性磨玻璃样那边有移行过程（粉色箭头）。主病灶与胸膜紧邻但没有造成胸膜凹陷（蓝色箭头）。磨玻璃部分略显糊，且有些散与淡（绿色箭头所示）。 上图病灶密度较高，红色箭头示部分边缘向内凹陷，粉色箭头示部分边缘略显模糊；绿色箭头示病灶旁边有少许磨玻璃影，散在，且与胸膜间似磨玻璃条状相连。病灶整体看缺乏膨胀性，没有收缩力。 上图较难诊断为结核，但病灶的边缘很光滑，整体密度较为高且均匀，有一条细线样连接到胸膜（蓝色箭头），但有且只有一条细线样。我们后面会发现病灶有一细线连到胸膜的多为良性。 七、肺内淋巴结 靠近胸膜的三角形或不规则形高密度影，绿色箭头所示病灶的边缘是平直的，整体密度也较为均匀，因为淋巴结是软组织影，切面也是较均匀的密度，所以不太容易是混合磨玻璃，而是实性结节，较小的不一定密度显的很高，有时周围也可伴点炎症。 八、慢性炎或伴纤维增生 上图示微小的磨玻璃结节，轮廓虽清，但太小的，密度也低，所以不一定是肿瘤范畴的结节 上图示病灶散在，密度高低不等，部分甚高（红色箭头），病灶毛刺偏长（蓝色箭头），且没有聚在一块的趋势，甚为分散 上图病灶密度高且较为均匀，边缘平直（粉色箭头），它与胸膜紧邻但没有收缩牵拉，也似有细的长毛刺样，整体是不规则形的病灶，乏收缩力。 上图示长毛刺（蓝色箭头）以及密度甚高且较均匀 上图示密度略高的微小结节，似有血管进入，但太细小。病灶有点长条状或小四方形似的。 病灶梯形或四边形的样子，密度高且均匀，边缘均平直，紧邻胸膜没有造成胸膜牵拉凹陷 病灶纵向看条索状，密度甚高，伴有长毛刺，缺乏膨胀性，虽有血管进入，不足以认为是恶性。 九、肉芽肿性炎 非常淡的磨玻璃结节影，根本没有风险，其实也不应该手术。若非切下来病理检查，一般仅凭影响会认为是纤维增生或非典型增生可能。总归是没有风险的。 密度高且相对均匀，边缘平直没有膨胀性，伴有长毛刺（蓝色箭头） 病灶密度高且较为均匀，似有点状高密度多处（点状钙化），有一细线状连到胸膜（蓝色箭头）。病灶边缘非常光滑。（其实如果没有细线条，倒是有点像错构瘤） 病灶小且偏实性，影像特征因过小还不明显，感觉密度略不均，边缘稍显模糊。 十、慢性炎伴霉菌感染 病灶是较为典型的空腔性病变，内部有实性的结节，实性部分边较光滑，没有毛刺征，密度较均匀。紫色箭头示囊壁，黄色示空腔性区域，粉红色箭头示菌团形成的结节。 十一、纤维增生 上图病灶红色箭头示病灶主要部分钙化，密度极高；绿色箭头示旁边有模糊的磨玻璃密度影；蓝色箭头示与胸膜间有淡的细线状相连。整体看病灶散在 病灶的两个边都是凹进去的，没有膨胀性（蓝色粗箭头），蓝色细箭头示有一细线状连到胸膜侧，病灶的边缘有的区域略模糊，似与正常肺组织间有移行过程。 病灶密度甚低，小片状淡磨玻璃影，黄色箭头示按箭头方向病灶密度有渐变，蓝色箭头示有的边平直。 十二、硬化性血管瘤 病灶密度高且均匀，边缘非常光滑，与胸膜紧邻没有牵拉凹陷（蓝色箭头） 十三、隐球菌感染或隐球菌性肉芽肿 实性结节，边缘略糊，似有晕（紫色箭头），病灶有的边较为平直或凹陷，与胸膜紧邻没有牵拉 病灶密度高，中间似乎略低点（黄色箭头），边缘非常光滑（红色箭头），有一细线状连到胸膜（蓝色箭头） 总结：以上是较为常见的良性肺结节影像展示及分析，从这些病例中我们发现，如果具有以下特征容易是良性： 1、肺内微小结节，尤其是密度很淡的磨玻璃结节或密度高的微小结节； 2、密度高且较为均匀的实性结节，尤其是边缘平直又光滑的，或者向内凹的； 3、密度改变有移行过程的混合磨玻璃结节，特别是磨玻璃部分密度过低而偏实性部分密度又过高的； 4、紧邻胸膜或叶间裂但没有造成胸膜牵拉凹陷的，说明乏收缩力； 5、有一细线状将病灶与胸膜相连的； 6、虽说圆形或类圆形的病灶容易恶性，因为膨胀性生长，没有阻拦结构时倾向圆形或类圆形，但如果过圆且边缘光整则又是良性的（如错构瘤、硬化性血管瘤等）； 7、实性结节中间密度略低且均匀的（肉芽肿性炎中间是坏死区域）； 8、空腔性病灶内部有实性结节，且实性结节边缘光滑（如果空腔性病灶的边宽窄不一，则有可能是囊腔型肺癌）； 9、改变视角发现病灶是条索状的，密度实性的更是良性； 10、病灶伴长毛刺，毛刺纤细。 如果再总结成简单点的：微小实性结节多良性！实性结节密度较均匀伴边缘光滑、平直、长毛刺，乏收缩力的多为良性！微小淡磨玻璃结节极低风险可随访！
收藏
已收藏
