病例分享-多节段椎间盘突出治疗的策略

老是说我胖我可不乐意！不过体重过大在临床上看确实不是好的事情。过度的肥胖对人本身也是负担，膝关节、脊柱负重过大就会引起过早的退变，自己也会早早的出现脂肪肝、冠心病等内脏系统疾病。今天介绍的病例就是一个体重过大、多节段椎间盘突出的患者。

体重130公斤，这是目前我所接触到要手术的体重最大的患者。患者小黄，体重这么大也是有原因的，个子192cm，还是比较高的，站起来就像一座小山。

患者主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木2月余。

病史：患者于2月前不慎扭伤腰部后出现腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木疼痛，主要以右大腿外侧、右小腿外侧及右足足背为著。症状在长距离行走及久站久坐后加重，卧床休息后可缓解。当地给予针灸等保守治疗，效果欠佳。

查体：脊柱无明显侧弯，腰4-5水平偏右侧轻压痛；双下肢皮肤感觉无异常。双下肢肌力正常。右侧股神经牵拉试验阳性。右侧直腿抬高试验50°可诱发右臀部疼痛，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性。双下肢膝腱、跟腱反射正常，病例证阴性。

MRI检查发现患者腰2/3、腰4/5两个节段的椎间盘明显的突出.

首先说内镜下治疗多节段的椎间盘突出，从手术技术上讲是没有问题的，常见的腰椎间盘突出多为腰4/5、腰5/骶1节段，我们曾经做过单个切口下三个节段腰椎间盘突出内镜下摘除手术。其次讲多数患者虽然有多节段的椎间盘突出，但本次就诊时绝大部分都不是多间隙椎间盘突出引起的症状。椎间盘突出多数是一个慢性退变发展的过程，极少会出现多个椎间盘一起急性突出的情况，绝大多数的患者急性症状加重都是其中的某一个节段椎间盘突出引起的症状。手术治疗是把双刃剑，现在的脊柱外科治疗都是破坏性手术，都会给脊柱的活动性带来负面影响，本着最小创伤的原则、阶梯化治疗的原则，充分发挥脊柱内镜手术微创、精准的优势，那里有问题处理那里的，一般只处理引起症状的责任间隙就可以了。

再来看这位患者的片子，核磁上看双节段的腰椎间盘突出，进一步腰椎CT及X线片检查可见有明显的钙化，之前的科普文章里有提到，椎间盘的钙化多是一个漫长的过程，本患者症状急性发作2个月，所有说引起本次症状的原因肯定不是钙化的椎间盘，而是在此基础上的软性椎间盘进一步突出。

CT见腰2/3节段钙化增生明显。

CT见腰4/5节段椎间盘突出同样有钙化表现。

X线片见腰2/3、4/5椎体后缘钙化增生明显。

具体分析患者的症状，右下肢放射症状可放射至小腿外侧及足背，腰4-5水平偏右侧轻压痛，右侧的直腿抬高试验阳性，影像学检查见腰4/5节段突出相对严重，因此考虑腰4/5节段引起症状。这里需要指出的是对于高位的椎间盘突出，我们的态度是比较积极的，特别是胸12/腰1或者腰1/2节段的椎间盘突出，因为此部位压迫的已经是脊髓了，一旦出现症状相对较严重，而且不利于恢复。本利患者的治疗计划先行腰4/5节段脊柱内镜手术治疗，远期症状不改善再行腰2/3节段手术治疗。

术者穿刺定位置入工作通道情况，需要指出的是处理钙化的椎间盘，特别是上下椎体都有钙化时，穿刺头倾角度不能太大。

术中摘除的髓核组织。

术后复查腰椎CT见腰椎钙化处理满意。

术后复查MRI见突出椎间盘摘除满意，患者症状改善良好。

术后第一天，下地正常行走，无特殊不适。未再行腰2/3节段手术治疗，定期随访观察处理。