子宫内膜异位症的诊断与治疗策略

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EMT），简称内异症。全身很多部位可被异位内膜侵犯，绝大多数位于盆腔脏器和腹壁膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，是育龄期女性的常见病，影响其生理及心理健康。EMT在形态学上虽然呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。本文解读子宫内膜异位症的临床表现、病理学、诊断、治疗方案。

一、临床表现:

1）症状：

1.疼痛：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现,并持续至整个经期。不典型的表现为慢性盆腔疼痛，进行性加重。但有27%~40%患者无痛经,因此痛经不是内异症诊断的必需症状。

2.侵犯特殊器官的内异症症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，出现相应症状。例如肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血；手术搬痕内异症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性疼痛和包块。

3.不孕：内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、输卵管蠕动异常、和黄体形成不良等。

4.盆腔结节及包块：卵巢最易被异位内膜侵犯，形成囊肿称为“卵巢子宫内膜异位囊肿”，囊肿周期出血引起的粘连是其临床特征之一，囊肿破裂时可引起急腹症。

5.其他症状：可有性交不适，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。月经异常，15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。

体征：典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿触及、触痛明显，或可看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。

病理学：

子宫内膜异位症的基本病理变化为异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，可在侵犯的区域出线蓝紫色斑点或小泡，最终发展成大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。根据发生的部位不同，分为四型：1.卵巢型内异症，异位内膜最常累及卵巢，异位内膜在卵巢皮质内生长形成单个或多个囊肿，周期性出血导致卵巢与临近器官、组织粘连。2.腹膜型内异症，异位内膜分布于盆腔腹膜和各个脏器表面，以子宫宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下端浆膜最为常见。3.深部浸润型内异症，浸润深度≥5mm。4.其他型内异症，包括瘢痕内异症以及少见的远处内异症，如肺、胸膜等。典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增值和分泌改变，可与在位内膜不同步，多表现为增殖期改变。

诊断学：

子宫内膜异位症缺乏早期诊断特异性方法。腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断最佳方法。

1.临床表现及体征：孕龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及于子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。

2.影像学检查：包括超声、CT、MRI 及正电子发射体层摄影（PET）。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，但不能单纯依靠超声确诊。CT、MRI对深部浸润内异症和盆腔外内异症有诊断价值，因费用较高不做为初选诊断方法。

3，血清学检查：尚无可靠的生物标记物用于检测子宫内膜异位症。血清CA125水平可增高，但在其他妇科疾病中也可升高。不作为独立诊断依据，但有助于检测病情变化、评估疗效和预防复发。

4.腹腔镜检查：目前腹腔镜检查结合病理检验是诊断内异症最有效的方法。腹腔镜检查既有诊断作用也有治疗作用，对可疑病灶或典型病灶进行活组织检查即可确诊。但病理学结果阴性不能排除内异症。对疑为内异症的不孕患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性盆腔痛或痛经进行加重患者和有症状尤其CA125升高患者首选腹腔镜检查。

治疗方案

治疗的根本目的是：缩减和消除病灶，减轻和消除痛苦，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗以药物联合手术为主，根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等制定不同的治疗方案，强调个体化治疗。EMT复发率高，我国的专家共识认为需要制订长期管理计划，鼓励早期干预治疗，用药物控制病情发展，避免外科手术重复进行，从而改善患者的生活质量。

一、药物治疗

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。根据需要应用，间隔不少于6小时。副作用主要为胃肠道反应，长期应用警惕胃溃疡可能。

2.口服避孕药：最早用于治疗内异症的激素类药物，降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少，适用于轻度内异症患者。临床上常使用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，每日1片，连续6-9个月。应注意口服避孕药对于40岁以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的风险。

3.高效孕激素：通过抑制垂体促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮从月经周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地诺孕素：是新一代的合成孕激素，可缓解非经期盆腔痛、痛经、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。

4.GnRH-a：促性腺激素释放激素激动剂，可使卵巢激素水平降低，起到萎缩病灶的作用。不仅可以单独应用，也可以在子宫内膜异位症长期序贯治疗中联合其他药物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月经第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。对于GnRH-a引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节管理。

一线药物包括非甾体类抗炎药 (NSAID) 、口服避孕药及高效孕激素，二线药物包括促性腺激素释放激素激动剂( GnＲH-a ) 、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。此外中医重要对内异症也有缓解效果。一线药物治疗无效改二线药物，若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛复发。

二、手术治疗

适用于药物治疗后症状不缓解、生育功能未恢复、卵巢囊肿≥4cm的患者，腹腔镜手术是首选的手术方法，尤其对于深部浸润性内异症，腹腔镜比开腹手术有更好的视野有利于操作。目前认为“腹腔镜确诊、药物+手术治疗”是内异症的金标准治疗。术后复发率较高，可结合药物长期管理，预防复发。不建议术前用药，但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a 3～6个月，减少手术难度，提高手术的安全性。

未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗，药物治疗无效考虑手术治疗。合并不孕或附件包块者，首选手术。对于不孕的患者，首选手术治疗。腹腔镜手术后半年内或术后 GnＲH-a 药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时间，生育指数评分高的患者，也可期待自然妊娠。