这是一篇关于膝关节韧带损伤知无不言的文章。

膝关节韧带损伤

膝盖是常受伤的关节。近年来，ACL（前交叉韧带) 受伤的增加非常明显。对此膝关节内韧带创伤可以非常严重，并且它通常发生在竞技活动期间受伤。

为什么膝关节损伤如此普遍？

膝盖是特别容易受到损伤。膝关节位于两个最长骨头之间，整个身体的重量通过膝关节传递至脚。膝关节也是更容易损伤，因为随着膝关节弯曲其稳定性降低。膝关节弯曲时，半月板和韧带提供很少的有效支持。

膝关节内部的结构是什么样以及ACL在何处？

膝关节包含骨骼、韧带、肌腱、软骨、神经、和血管。由胶原纤维形成的纤维关节囊围绕关节和每个骨骼的末端，提供膝关节的稳定性。

前交叉韧带损伤的症状和体征是什么？

扭转或应变的发生而导致以下体征：

l"砰砰声"——很多病人，但不是全部，当ACL撕裂时将会听到或感到"砰砰声"。

l立即出现肿胀——预示着损伤韧带处的出血。

l疼痛——ACL损伤时，大多数病人感觉疼痛。

l不稳定——患者经常描述膝关节交锁或不稳定的感觉。

ACL的作用是什么？

前交叉韧带是膝关节内两个韧带(另一个是PCL) 之一。此韧带从胫骨的顶面沿对角线方向进入股骨末端的大切迹。ACL 防止胫骨在股骨下方向前滑动太远。它还有助于防止股骨相对于胫骨过度伸直和过度旋转。

前交叉韧带损伤是什么？

通常，膝关节大幅扭曲或伸直超出正常范围时，将发生前交叉韧带损伤。ACL 损伤范围从轻微到严重分为三度。

Ⅰ度——韧带损伤是相对较小，一些纤维被拉伸。这被认为是"扭伤"。

Ⅱ度——韧带损伤是更严重，一些纤维被撕裂。这被称为"部分撕裂"。·

Ⅲ度——这是最严重的ACL 损伤，韧带的纤维是完全被撕裂。它被称为"完全撕裂"。

在体育活动中，脚不动、膝盖弯曲、改变方向是最容易导致ACL损伤的。篮球、滑雪和足球是较多发生ACL损伤的体育活动。这些运动需要股骨在胫骨上的轴移运动。滑雪有额外增加前交叉韧带损伤的危险因素。滑雪板的长度增加了更多的扭转力量。滑雪靴的刚度和高度导致使力量从腿转移到易受损伤的膝关节。

在接触性运动中，ACL 也是非常容易损伤。当膝关节从外侧面被攻击时，它可能会连同内侧副韧带(MCL)一起损伤。能够导致胫骨前移、股骨后移或膝关节严重过伸的外力打出，也可能会导致ACL的损伤。

女性似乎更有ACL损伤的危险。竞争的女子足球和篮球运动员比男性运动员前交叉韧带损伤的风险高3~5倍。当她们与男性进行同一运动时，女性为什么似乎更有可能损伤ACL？很多研究正在着眼于两性之间的身体差异来回答这个问题。

两个差异是体格大小和力量。女性的ACL和股骨髁间窝中比男性小，但是这可能只是由于女性比男性体格小。男性的身体脂肪低和肌肉大，使得男性更有肌肉力量的优势来保护ACL。

还有其他差异使得女性比与其对应的男性更容易出现ACL的问题。女人的身体、骨盆使得从髋关节到膝产生了更大的角度，这种受力使得膝关节更容易受到损伤。肌肉激活的时间和妇女如何执行高风险运动的神经肌肉差异可能会使女性增加ACL的损伤。妇女往往易于改变方向，以垂直的方向从跳跃到落地，这可使ACL承受更大的应力。激素的差异主要集中在女性身体内的雌激素以及其对韧带松弛和膝关节松弛的作用。尽管这些理论还没有被证实，但敏捷训练和肌肉力量的加强似乎是女性可以采取的合适的措施，来帮助防止损伤。

前交叉韧带损伤如何诊断？

骨科医生会想要知道膝关节损伤的历史，并将确定ACL损伤的症状和体征是否存在。

在采集了病史以后，骨科医生将会进行一次体检。医生将进行膝关节的手法检查，以确定所存在的不稳定。医生可进行Lachman Test, Anterior Drawer Test, and Pivot Shift Test等检查来判断胫骨相对于股骨的移动。

损伤早期阶段的疼痛、肿胀和肌肉痉挛性可能使医生很难通过手法测试来诊断不稳定的程度。可以使用一种仪器arthrometer来测量膝关节的松弛程度。

X光片可以揭示骨折、撕裂的骨片或关节炎的迹象。由于X射线只能显示骨，磁共振图像（MRI）可以被用来评估韧带、肌腱和软骨等软组织损伤。MRI是膝关节的一种非侵入性检查，它允许医生确定ACL 损坏的程度量和任何其他结构的损伤。

如果需要进一步的测试来清楚地评估ACL损伤，可推荐关节镜。关节镜就是将一根细小的光导纤维插入关节腔，医生用此来直观地评估损害。在大多数情况下，可以不使用此手术的措施来作出诊断

前交叉韧带损伤怎样治疗？

通常推荐的ACL 损伤的即刻治疗原则是著名的RICE原则：

lREST通过使用拐杖和禁止负重使膝关节休息

lICE膝关节冰敷

lCOMPRESS使用绷带保持膝关节加压

lELEVATE抬高患肢

这些措施有助于控制肿胀。医生也可以引流出过多的液体以减少压力。初始损伤症状已经消失，并明确诊断后，骨科医生会看损伤的病史和病人的活动级别来确定哪些治疗是最适合病人的。

l膝关节损伤有多久？

l病人经常有复发性的不稳定吗？

l病人年龄多大和这个病人喜欢从事哪些类型的活动？

l病人希望回复什么级别的活动？

l是否有其他相关的伤害吗？

前交叉韧带损伤的两种基本的治疗方法的选择是：

l非手术治疗，进行康复和支具

l手术治疗

非手术治疗

一个好的物理治疗计划要重点集中在膝关节两个领域的康复：

l力量——膝关节周围肌肉，特别是腘绳肌肌肉的力量必须加强训练。这些肌肉可以起到ACL的一些稳定膝关节的作用。

l本体感觉——韧带内的本体感觉神经将身体在空间的位置等重要信息发送到大脑。大脑然后将信息发送回到肌肉，告诉他们如何活动关节。韧带受损的神经必须接受再培训，以使肌肉会正确地活动关节。

一个有功能的ACL支具能够用来稳定膝关节，并防止再次损伤。大多数功能支具包括刚性结构。受过培训的专家将调整支具使其适合病人，因为这是必不可少的。与老型号相比，现代功能支具更轻、更小。病人能够很容易使用和穿着舒适。

ACL自身不会可靠地愈合。尽管如此，约三分之一的病人不手术也能很好地活动。活动良好无需手术的患者应该是：

l老年或活动量小

l降低活动水平的人

l可避免旋转运动的人

这些病人通过学习应付其损伤可以预期得到好的结果。非手术治疗且效果不好的病人是：

l年轻或活动量大

l想参加旋转运动的人

这些病人有更多再损伤的风险。对于这些人，对于其他韧带或软骨进一步损坏的可能性也相当高。最常见的再损伤是半月板撕裂，可以导致以后退行性关节炎。

活动量少和不参与旋转运动的病人可以通过好的康复计划获得高质量的生活。ACL的部分撕裂通常用这种方式进行治疗。

手术治疗

通常推荐手术的病人：

l积极参与任何有旋转活动的体育运动的人群，如足球、网球、篮球、橄榄球、或滑雪。

l经过康复锻炼后病人仍感到持续不稳定。

l多根韧带损伤的患者。

ACL 手术后患者承诺进行康复训练非常重要，如果还进行了半月板修复，这就尤为关键。病人必须同意仔细按照医生所概述的恢复时间表进行康复。

为了防止手术后关节僵硬和得到最佳效果，手术时机非常重要。满足以下条件对手术效果很有帮助：

l活动范围足够

l肿胀消退

l股四头肌功能良好。

要达到上述要求通常需要3周时间。

有没有简单的方法来修复损伤的ACL而不是重建呢？

直接修复撕裂韧带的两端，即缝合在一起，通常不推荐这种手术，因为韧带的两端不能可靠地愈合。直接将韧带缝合到骨头上可以愈合，然而这一点也并不总是可靠。

关节外手术包括将部分肌腱跨过关节的外面固定在膝关节外(髂胫束）。此手术并不是重建撕裂的ACL。它只是通过在膝关节外的限制因素来增加膝关节的稳定性。这种手术本身并不足够，但有时可为ACL重建后提供额外的支持。

用人造材料移植物替代损伤的ACL由于效果较差，已经不再做了。许多接受这种手术的病人都经历过合成材料的反应以及移植的早期失败。

目前ACL重建是最常用的外科手术，因为它通常会产生最佳的结果。

ACL重建是什么？

ACL重建是去除损伤的ACL残端，代之以另一种形式的软组织，称之为移植物，的手术。移植物可以是自体的，来源于病人；或者异体的，来源于其他人死亡后的捐赠。

在这两种情况下，髌腱的一部分通常被用来替代ACL。这是股四头肌的肌腱连接髌骨至胫骨。这是很受外科医生欢迎的选择，因为髌腱是粗大、强壮的肌腱，肌腱的末端都有骨连接。末端的骨块附着到股骨和胫骨，可形成骨性愈合。在愈合过程中骨栓融合形成最强的固定。该技术通常会比软组织和骨的愈合要快。

另一种常用的移植物是将较细的腘绳肌肌腱(半腱肌和股薄肌)合并成多股替代ACL。尽管此移植物需要软组织与骨愈合，但很多手术医生喜欢它，因为通常与取腱相关的疼痛很少。一些外科医生认为与髌腱移植相比，腘绳肌腱移植很少有膝盖疼痛。

一个新的移植技术是采用部分股四头肌肌腱。这种组织一端与骨相连，另一段是软组织。这一手术结合了部分髌腱重建和腘绳肌肌腱重建的优点。

骨科医生通常喜欢用病人自身的组织进行移植。因为病人自身的组织比同种异体组织愈合更快、更可靠。此外，同种异体组织还具有传播疾病的风险，尽管这种风险非常小。

对于一些病人，同种异体组织可能是更好的选择。如有过多次膝关节手术的病人，可能没有足够的可供移植的组织。对于老年病人，需要最少地影响关节以避免并发症的发生，同种异体移植可能是最佳选择。

有许多器械可用来将移植物牢固地固定在骨上。比如界面螺钉，螺钉/垫圈，endobutton 和交叉针等。有些是金属和其他一些随着时间的推移可被人体吸收。外科医生选择移植物的类型将决定其固定技术。

ACL重建通常都是在关节镜下进行，但复合损伤可能需要开放手术。在关节镜的监视下完成修复。一个或两个切口取移植物，然后钻骨道，放置在正确的位置上。

ACL重建可以在门诊进行，也可以住院手术，第二天出院。

康复锻炼

手术后，病人将会启动结构性的康复计划。病人的承诺和参与，对取得好的效果是至关重要的。具体锻炼和康复时间表取决于移植物的来源以及是否修复其他损伤的结构。

第一阶段的康复强调运动范围，这是避免膝关节僵硬的关键。

l持续被动运动(CPM) 机用于恢复室和术后第一夜，这台机器能轻柔地和稳定地屈伸病人的膝关节。

l拐杖用于术后第7~10天，主要是为了舒适，因为完全负重可能会很痛苦。

l术后两周，开始没有阻力地骑固定自行车和游泳池训练，增加活动范围。

l当病人感觉舒服可以活动时，可以开车。通常，早在手术后2周即可。

术后2周病人复查，进行切口和活动范围的检查。

第二阶段的康复是结合力量的训练，通常开始于手术后6周。

l最初用运动绳（弹性阻力增强工具）和跑步机。

l在术后8周时增加爬楼梯或椭圆训练机的使用。

l在2~3个月时，加强负重的训练。

第三阶段的康复是增加特殊的体育锻炼。

l术后3个月时允许跑步。

l术后4~ 5个月时，开始旋转和扭转的活动。

这一阶段通常根据病人的体育与活动水平来个体定制。

最后阶段的康复是在监督下的返回体育运动。这通常在手术后6个月。

ACL重建后要使用膝关节支具吗？

ACL重建后是否使用支具取决于外科医生的喜好。一些医生不使用支具，而有些只在康复阶段使用支具，还有一些人推荐一直使用支具。

手术后通常立即使用支具。这是一个大的、牢固的支具，可以限制活动，帮助保护修复以免遭遇意外的下跌或扭曲。这种类型的支具可以轻松地调整来适应膝关节肿胀消退的这些变化。

一个功能性的支具更轻、体积更小，常常用来在后阶段的康复过程中保护前交叉韧带重建。许多外科医生建议术后在运动过程中持续使用定制的功能支具作为"安全带"。

前交叉韧带重建后怎样进行随访呢？

通常，术后一年医生会在以下各方面来评价重建后膝关节的最终效果：

l活动范围

l稳定性

l症状，如疼痛或肿胀

l日常生活中，膝关节的功能如何

l病人能否恢复体育运动

随访检查显示ACL重建患者的90-95%有很好的结果。

ACL重建会发生什么并发症？

关节僵硬，伸直受限是最常见的并发症。这就是为什么术前要等到运动恢复和肿胀消退后再手术以及遵循医生和治疗师的康复指导的重要性。

还可能发生移植物失败，ACL再损伤或膝关节其他结构的损伤，并可能导致复发性不稳定。关节内积血和感染很少发生。