下肢深静脉血栓形成案

年老体弱，气虚血瘀所导致的股肿，先逐淤泻热治其标，继以益气活血，化瘀通络治其本。体现了急则治其标，缓则治其本的中医治病理念，缓急分治取得疗效。

患者李绪芬，女，72岁，主因左下肢肿胀1周于2015年3年5月16日初诊。

患者1周前无明显诱因出现左下肢肿胀疼痛，活动时加重明显，皮肤温度略高，下肢因粗肿胀痛而致活动不利，伴有神疲倦怠，干咳，食欲欠佳，大便秘结，小便可。

望其面色如常，左下肢全肢粗肿，双侧膝上15周径：左测40.0cm，右侧34.0cm；双侧膝关节下15cm：左侧29.5cm，右测27.5cm。左下肢皮色正常，浅静脉怒张，舌淡红，苔薄白；询其左下肢憋胀疼痛，自觉神疲倦怠，干咳，食欲欠佳，大便秘结，小便可；切其双侧足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉搏动弱，并可闻及杂音，双侧苍白试验（+），双侧肢体位置试验（+），左侧Haman's（+），左侧Neuhof's（+），皮肤温度较高，脉细涩。此乃宗气不足，帅血无力，血瘀脉络，蓄于下焦，血不利则化为水而变生诸症。诊断为：股肿（下肢深静脉血栓形成），证属气虚血瘀证，急则治其标，故治以通下泻瘀，消肿止痛为大法。以桃核承气汤加减。

处方：炒桃仁10克，赤芍15克，牡丹皮12克，桂枝10克，益母草30克，泽泻15克，防己12克，川牛膝20克，地龙15克，甘草6克，生大黄6克，芒硝3克（冲服），10付，水煎服，日1剂。因患者年老体弱，服药期间紧密观察用药反应。患者服药后无其他不适，唯脐周微痛，痛则微利，便后则疼痛消失。同时应用大黄、甘草、芒硝研粉适量面粉水调外敷患肢。

2015年5月26日二诊：左下肢肿胀显著消退，皮肤温度正常，食欲可，干咳消失，大便2～3次/日，小便可。查左下肢小腿周径（膝下15cm）28.5cm，左下肢大腿周径（膝盖上缘15cm）35.5cm；右下肢小腿周径27.5cm，右下肢大腿周径34.0cm，皮色正常，皮肤温度正常，浅静脉怒张。病情逐渐缓解，瘀血消退，血栓极化再通，给予补气活血，化瘀通络法。方选桃核承气汤合补阳还五汤加减。

处方如下：黄芪30克，燀桃仁12克，赤芍15克，牡丹皮12克，红花10克，麦冬15克，川牛膝15克，地龙12克，桂枝6克，炙甘草6克，益母草30克，玄参20克，川芎10克，10剂，水煎服，日1剂。

2015年6月5日三诊：用药后症状继续好转，查双侧左下肢小腿周径27.7cm，左下肢大腿周径34cm；右下肢小腿周径27.5cm，右下肢大腿周径34cm。皮温、皮色正常，左侧Haman's（-），左侧Neuhof's（-）。大便1次/日，质软，成形，小便正常，无咳嗽咯痰等不适，复查血凝指标均位于正常范围；下肢静脉彩超提示：左侧腘静脉血栓形成（大部再通）。患者病情相对平稳，继续以上方加入水蛭6克，土鳖虫10克，茯苓20克。再服7付，随诊半年，病情无反复，患肢活动后轻微水肿，余无不适。

按：《内经·素问》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流……”是医学古籍对本病的最早记载。中医认为脉道受瘀血所阻是深静脉血栓最主要的病因，脉道不畅、气血无以运行导致脉管疾病。随后有医家提出脉管疾病多为本虚标实，本虚与肝、脾、肾等脏腑有关。在临床对本病的治疗中，有一些针对性很强的专病专方，如本例中所提到的桃核承气汤在治疗急性下肢深静脉血栓中疗效确切，很多临床医师在工作中也对一些成方有独特见解，但是辨证论治和专病专方都是中医治疗临床疾病的特色所在。辨证论治可随证加减用药，使方药更符合患者的治疗需求，专病专方使患者的治疗更加的安全和高效。在本病的治疗中前期桃核承气汤的应用可使邪去而有出路，但本病患者年老体弱，《医林改错》中有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故治疗当以补气活血，配以补阳还五汤加减。患者口干，考虑津液不足，故加用玄参、麦冬之类以养阴生津。