不但降压还要看心血管病史

高血压是心脑血管意外最重要的始动因素，二次世界大战以后，当时的三巨头，罗斯福、斯大林、丘吉尔先后死于脑出血，人们才开始重视高血压的危害，70多年年的控压历史告诉我们，有效的降压治疗明显减少了心血管事件的发生。降压治疗的益处来自降压本身，还是降压以外的心血管保护？既往研究更倾向于降压本身，但是，越来越多的研究表明，在血压降至正常时，心血管事件风险明显降低，长期、稳定的血压控制，心血管获益更多。

到底是看血压值，还是看心血管病史？存在两个主要争议，一个是既往有心血管病史与无心血管病史个体降压治疗是否相同？另一个是不论什么药物，只要把血压控制正常即可，与心血管病史关系不大。

一项对当代缺血性心脏病患者注册登记的分析表明，心血管事件与血压J型相关，血压水平在130/75 mmHg左右时发生事件的风险最低，HOT试验证明了这一点，这表明将血压降低到这一水平以下会增加心血管事件风险。

另外一项对有心脏代谢病史患者进行的研究认为，强化降压，血压尽量降的低一点，对心血管高危患者并没有带来多少获益，但是高危患者本身存在多个危险因素，主要脏器功能不同程度降低，对降压治疗的反应比轻症患者敏感，心血管事件发生率高，所以，并不能说明高危患者血压低一些，获益不多，与降压有直接的因果关系。

随着临床应用病例增多新型的降压药物沙库巴曲缬沙坦，对心脑血管的益处开始显现，除了降压作用，还有多方位的靶器官保护作用。

沙库巴曲缬沙坦治疗3个月快速改善心脏重构，治疗1年持续逆转心脏重构。该药显著降低心血管疾病死亡率，减少心力衰竭住院次数，提高射血分数，特别是心功能的改善明显，患者胸闷气促乏力等心衰相关的症状，在服药后迅速减轻，提高了患者的生活质量。

沙库巴曲缬沙坦降低蛋白尿、肌酐水平，显著降低肾脏复合终点的风险，具有肾脏保护作用。

沙库巴曲缬沙坦降低中心动脉脉压，平均动脉压，和夜间血压，降低脉搏波传导速度；动物试验的结果显示，该药改善血管内皮功能，延缓及逆转粥样斑块，拮抗血管内皮增生及纤维化，保护血管。

沙库巴曲缬沙坦改善胰岛素抵抗，降低糖化血红蛋白，促进皮下脂肪的分解代谢，减轻肥胖，具有改善代谢的功效。

其它五大类降压药在降压的同时，都可以改善血管内皮功能，扩张血管，改变血管弹性，降低血液粘稠度，逆转心脏、血管的重塑重构。

人们对无明显心血管病的老年高血压在治疗上存在差距，研究者探讨无明显心血管病的老年高血压患者的降压治疗，和控制情况，试图确定“未治疗”和“治疗但未控制”高血压的相关因素，发现高龄，使用单一药物降压，血压未控制者居多，合并症较多。

在一项关于降压对心血管疾病和死亡的影响的最大规模随机证据来源中，研究者发现，在既往有或无心血管疾病的人群中，以及基线收缩压低至120mmHg以下的人群中，降压对心血管结局影响的程度相似。平均而言，收缩压降5mmHg可使主要心血管事件风险降低约10%；卒中、心衰、缺血性心脏病和心血管死亡的相应风险分别降低13%、13%、8%和5%。

本研究提供的证据表明，个人的血压或既往有无心血管疾病是选择或取消降压治疗的关键因素。

因此，在这项随机试验的分析发现，收缩压降低5mmHg可使主要心血管事件风险降低约10%，不论既往是否确诊心血管疾病，甚至在血压正常或高于正常范围之下都是如此。固定复方制剂的药物降压，联合用药，长期稳定的血压控制，心血管疾病的发生率明显下降，在目前无需考虑降压治疗的基线收缩压水平下亦得到相似的结果。临床医生向患者传达降压治疗建议时，应强调降低心血管风险的重要性，而非关注降压本身。

上述证据揭示，无论个人血压水平和既往心血管疾病史，都建议将降压药作为预防心血管疾病的最佳治疗选择。对于心血管疾病高风险者，无论心血管疾病状况或血压如何，药物降压治疗都应成为心血管风险预防的基石。

我们应该转变观念，不能仅满足于降压，而应该重视心血管疾病本身的预防，逆转靶器官的损害，保护心肾脑、血管，延缓动脉粥样硬化，降低脉压差，这样的“降压“理念是全程的心血管保护。