手部湿疹如何分类治疗？最新专家共识来了

杨斌教授从手部湿疹诊治的现状及面临的问题入手，提纲挈领地介绍了《中国手部诊疗专家共识（2020版）》中关于分型、诊断、治疗的内容。

手部湿疹是皮肤科常见病，今年六月的CSD学术年会上，来自南方皮肤病医院的杨斌教授就“手部湿疹的分类与治疗”进行了发言交流（图1）。

图1.杨斌教授做“手部湿疹的分类与治疗”的发言

手部湿疹（hand eczema）也称为手部皮炎，为发生在手部的皮炎湿疹类疾病，总体来说手部湿疹是普通而不普通的，具体原因如下：

1）患病率高，国内报道达到7.3%至11.8%。

2）病因复杂，包含内在因素和外在因素。内在因素包括特应性体质、精神状态等；而外在因素主要有刺激性物质、机械损伤以及过敏物质等。

3）症状多变，可表现为水疱、红斑、鳞屑、丘疹及脱皮等多种皮损。

4）病情顽固，病程长，易复发，较难医治。

杨斌教授提到，皮肤屏障功能受损是手部湿疹反复发作的中心环节（图2），双手皮肤屏障的破坏可进一步导致皮肤防御力下降，从而出现恶性循环。

图2.皮肤屏障功能受损是手部湿疹反复发作的中心环节

目前国内手部湿疹诊疗存在以下问题：

1）没有统一的临床分类标准，纵观以往手部湿疹的分类，总体较为杂乱，例如Bolognia皮肤病教科书（第四版）、国内教科书中分类均不相同。

2）对手部湿疹发病机制的研究较少。

3）缺少规范的手部湿疹管理指南。

4）临床医生重视不足。

正是由于上述这些原因，国内专家制订了《中国手部诊疗专家共识（2020版）》，该文已于2021年发表于《中华皮肤科杂志》（图3）

图3.《中国手部诊疗专家共识（2020版）》的制定与发表

关于手部湿疹的分型，专家共识建议按照病程或病因进行分类，而不建议按照皮损形态进行分类。

根据病程分为急性和慢性手部湿疹，其中急性手部湿疹指病程不超过3个月或一年内发作不超过1次的患者，多为短期内接触因素导致；而慢性手部湿疹指病程超过3个月或一年内复发2次以上的患者。

按照病因可分为以下几类：

1）过敏性接触性皮炎（allergic contact dermatitis），该类疾病由细胞介导的免疫反应导致，目前或曾经有变应原接触史，斑贴试验若为阳性则有助于诊断。

2）刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis），这是一种非免疫介导的皮肤炎症反应，由具有直接细胞毒作用的化学或物理因素引起，斑贴试验或点刺试验往往不能找到明确相关的过敏原。

3）特应性手部湿疹（topic hand eczema），患者常有特应性病史，无手部刺激物暴露史。

4）接触性荨麻疹/蛋白接触性荨麻疹，多见于食品加工行业和医护人员，点刺试验和血清IgE检测有助于诊断。

5）内源性水疱性手部湿疹，以往称为汗疱疹，以手掌尤其是手指屈侧缘复发性群集性水疱为特征性表现，常伴有中重度瘙痒。

6）内源性角化型手部湿疹，手掌及指腹部出现境界清楚的角化过度及疼痛性裂隙，不出现脓疱或水疱，病因不明，属于慢性过程。

此外，还可以出现上述不同类型合并出现的情况，这时称为混合型手部湿疹（Hybrid hand ezcema）；对于不符合上述任何一种类型的手部湿疹，则归类于未分类手部湿疹。

手部湿疹的诊断应详细采集病史，进行体格检查，并借助必要的辅助检查手段。杨教授特别提到了以下几点：

1）不应仅凭查体所见形态特征对患者进行诊断。

2）怀疑I型超敏反应可以做点刺试验，对诊断接触性荨麻疹有帮助。

3）斑贴试验对诊断Ⅳ型超敏反应介导的手部湿疹有帮助，目前国内常在斑贴后48或72小时读取结果，然而有约20%的斑贴试验阳性患者在该时间点尚未出现阳性表现，将读取结果时间延长至7天有助于识别这类患者。

4）特异性IgE检测对于明确过敏体质有一定帮助。

5）建议对所有慢性手部湿疹患者进行真菌涂片和培养，以排除真菌感染可能。

关于手部湿疹的治疗与预防，杨斌教授总结了4个方面，分别是基础治疗与预防、局部药物治疗、物理治疗以及系统治疗。

图4.手部湿疹的治疗框架

治疗的要点如下：

1）基础治疗中重要的两部分是润肤剂和手套的合理使用。对于职业接触性患者，应戴防护性手套，而日常家务时也需要使用防护手套洗衣洗碗；在必须用橡胶手套的情况下，最好应选择有棉质内衬的手套以减轻出汗对皮肤的损伤。

2）患者教育很重要，特别是对重点人群的宣教，以及向患者强调长期坚持润肤的重要性，这对于减少旧病复发至关重要。

3）外用糖皮质激素是治疗的一线用药。可根据皮损的性质选择合适强度的激素，主张激素使用时间尽可能短，症状好转后改为长期主动维持治疗。

4）外用钙调磷酸酶抑制剂，可作为外用糖皮质激素的替代或补充方案，并适用于长期主动维持治疗。

5）物理治疗，包括紫外线治疗和浅层X线放射治疗，其中紫外线治疗适用于外用激素治疗无效的中重度顽固性慢性湿疹，较为安全；而浅层X线放射治疗可作为慢性顽固性湿疹的二线治疗，一般短期内使用。

6）系统治疗包括维A酸治疗，但需警惕阿维A的副作用；对于瘙痒症状明显的可以考虑抗组胺药，但是对手部湿疹的病情和病程没有明显改善。其他还包括环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，免疫抑制剂的应用要定期检测相应的化验指标，避免严重不良反应的发生。

7）新型小分子药物和生物制剂有成功治疗手部湿疹的应用报道，但仍处于早期阶段，将来可能发挥更大作用。

8）对于特殊人群，例如孕妇或儿童，治疗应以安全为前提，孕期以外用润肤剂为基础治疗为主；儿童配合日常润肤，对患儿家长进行患教也十分重要。

最后，杨斌教授用急性和慢性手部湿疹诊治用流程图做以总结（图5）

图5.急性或慢性手部湿疹诊治流程图

总结：

杨斌教授从手部湿疹诊治的现状及面临的问题入手，提纲挈领地介绍了《中国手部诊疗专家共识（2020版）》中关于分型、诊断、治疗的内容，对皮肤科医生更好的诊治手部湿疹指明了方向。