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发表者：黎崇裕 人已读
摘要：肾结石在珠江三角洲地区属于高发病种，一般而言结石小者临床症状不明显且易于排出，而结石大者则难于排出留滞体内而致病，成为继发性病因。临床运用清热祛湿、解毒排石之法治疗肾结石疗效常差强人意。疗效不理想的影响因素笔者认为有以下几点:对肾结石的病因病机认识局限;诊治未联系他脏;只抓湿热之标忽视肾虚之本;极少运用温阳药物以及化石药。有鉴于此，笔者临床运用补肾温阳之治则，方取济生肾气丸合麻黄细辛附子汤化裁治疗肾结石，取得了良好效果。
关键词：肾结石;济生肾气丸;麻黄细辛附子汤;排石;
肾结石是泌尿系统常见病，男性发病多于女性，且多发于青壮年。临床依结石的部位可分为上尿路结石包括肾结石、输尿管结石;下尿路结石，其中包括膀胱结石、尿道结石。肾结石的临床表现常见肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人可没有任何感觉，但由于某种诱因，如剧烈运动、劳作等常腰腹绞痛难忍，并向下腹及会阴部放射，或小便排出砂石，或排尿突然中断，尿道窘迫疼痛，或肉眼可见血尿，同时可伴有腹胀、恶心、呕吐等症。
珠江三角洲地区气候湿热，肾结石属于高发病种，临床治疗肾结石多以清热祛湿、解毒排石的治则为主，习用金钱草、海金沙、萹蓄、瞿麦、木通、石苇、车前子、滑石等药物，往往疗效不佳。笔者在临床中通过辨证论治发现，采用补肾温阳之法治疗肾结石大多取得良好效果。笔者一得之见，不敢自秘，现简述如下。
肾结石多因湿热蕴结、日渐煎熬且沉积于肾而成。肾结石形成过程缓慢，小者临床症状不明显且易于排出，大者沉留体内较难排除且易反复发作。
《素问·刺法论》［1］云:“正气存内，邪不可干。”广东地区的水质容易形成结石且气候湿热，故而凉茶风行，但只有少部分人患肾结石。足见气候、环境、饮食、水质等外因只是促进因素，肾虚内因才是患病主因。诚如《灵枢·口问》［2］所云:“故邪之所在，皆为不足。”
不少肾结石患者多在久治无效时才求助于中医，此时湿热症状往往不显或全无。如再用清热祛湿、解毒排石无异于雪上加霜，难以取效。
结石排出须借助身体阳气的推动，一味苦寒利尿、排石重伤阳气，气化无力推动结石外排而致疗效不佳。若医者囿于湿热乃成结石之说，不敢放胆使用温阳药，以致排石效果缓慢。
肾结石可涉及其他脏腑，均需综合考虑方可万全。
2.1 肾与膀胱
《灵枢·本输》［3］云:“肾合膀胱，膀胱者，津液之腑也。”肾与膀胱相为表里，共同完成“藏津液”与“气化则能出”的过程［4］，且一表一里，相互影响。肾经有湿热尤易及膀胱，影响膀胱气化，阻碍其升降气机，湿热蕴久可成结石。《素问·五常政大论》［5］云:“肾其畏湿，其主二阴”，故通过补肾温阳可助膀胱气化而利于结石外排。
2.2 肾与肝
《素问·阴阳应象大论》［6］云:“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，肝藏血，精血同生，故肾阴和肝阴相互滋养，肝肾相生，故而肝和肾密切相关、相互制约，治疗亦多兼顾二脏。《医宗必读》［7］云:“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”若肝失疏泄影响及肾，亦可产生结石。
2.3 肾与脾(胃)
肾与脾(胃)除存在土克水的相胜关系外，还表现在先天和后天的相互资助和水液代谢等方面［8］。前人常有“先天生后天，后天济先天”的说法，肾主水液输布代谢，须赖脾气及脾阳的协助，即“土能制水”。如若脾胃皆弱，水湿内蕴，经久不愈，排泄障碍，浊阴与水湿、热邪相结合而易形成结石。如《素问·水热穴论》［9］曰:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”因而肾结石发作时可表现为腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状。
由上所述，对肾结石的诊治应从整体着眼，重视脏腑间的联系，不可只见湿热不及其余，方能提高防治效果。
湿热蕴结，久而成石，因而治疗肾结石多用清热祛湿、解毒排石之品已属常法，但其病理的发展绝非截然不变。湿热日久其可损肾阳，亦可导致膀胱气化不利，或肝失所养疏泄不足，抑或关门不利聚水而从其类，在病程中可以出现湿从寒化。且随着冰箱、凉茶、空调的普及，肾结石寒化有不断上升之势。笔者之经验乃常用麻黄细辛附子汤为排石汤药。生麻黄、制黑附子、北细辛三药均具有温通作用，其性善走，每药用量一般为3～10 g。关于配伍用药，大致有如下要点。
一是制黑附子配山茱萸以入肾(膀胱)经，痛甚者配以芍药甘草汤解痉止痛。
二是大便不畅或秘结者，生麻黄改酒大黄，则变为大黄附子汤温里通便。
三是预防血尿可用麻黄细辛附子汤配猪苓、白茯苓、泽泻、党参，乃仿猪苓汤之意。
四是内寒之源主要在于命门火衰，故麻黄细辛附子汤常配肉桂等温补命门之品，一则温补肾中元阳助膀胱气化，二则阳药可推动结石下行，促进结石外排，缩短疗程。舌苔较白腻者配苍、白术健脾祛湿、温阳化饮。
五是结石只要不超过1 cm即可通过小便排出，结石较大者需麻黄细辛附子汤配化石药效果才好。笔者临床常用的化石药有鸡内金、郁金、威灵仙等，其中鸡内金量大方有功，笔者一般30 g起步多至90 g，也可将结石化小再排石，常达事半功倍之效。
基于以上认识，笔者治疗肾结石一般用济生肾气丸合麻黄细辛附子汤加减。济生肾气丸出自《济生方》［10］，书中原名称之为加味肾气丸，后人称之为济生肾气丸，由炮附子、白茯苓、泽泻、山茱萸、炒山药、车前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、熟地黄组成。此方阴阳双补、补中有泻、寓泻于补，另有清热祛湿之效。此方正与结石的湿热病机、正虚邪实之态相合，故见效快速而效果稳定。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》［11］，本用于太少两感伤寒证，与济生肾气丸合用后解表之力减弱，转而温补肾中元阳，推动结石外排。
胡某，男，31岁，2015年1月28日初诊:诉本月1日因双肾结石行体外碎石后腰痛且伴有血尿，但服用金钱草、海金沙等清热祛湿中药反增恶心呕吐、食欲不振。B超示有双肾积水、双肾多发结石。现恶心欲呕，饭后饱胀，嗳气，口干，纳呆，腰痛，无法憋尿，小便短频色淡黄且有灼热感，大便稀溏，食后即泻。舌淡苔黄腻水滑边有白涎，脉沉，左关顶指。处方:姜半夏25 g，白茯苓20 g，紫苏梗10 g，紫苏子10 g，鸡内金30 g，生甘草6 g，红参片5 g，大腹皮15 g，川厚朴25 g，北柴胡10 g，生姜片5片，3剂水煎服。
2015年1月31日复诊:前药后恶心呕吐、饭后饱胀、嗳气等症已除，昨日开始尿频尿急，无法憋尿，小便颜色淡黄。性情急躁，舌淡苔黄腻水滑有白涎，脉滑。处方:生地黄12 g，熟地黄12 g，炒山药12 g，山茱萸12 g，白茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，怀牛膝15 g，鸡内金60 g，苍术15 g，猪苓9 g，威灵仙10 g，北细辛6 g，生麻黄3 g，党参30 g，7剂水煎服。
2015年2月8日三诊:患者欣喜来告前药2 d后小便疼痛甚，排尿中断，尿道憋胀，后排出一个如半个花生米大小的结石，小便沉淀有泥沙样结石，无血尿，后复查B超双肾积水已消失，右肾见一0.3 cm×0.5cm结石，左肾见一0.8 cm×0.5 cm结石，左侧腰部隐痛，饮一溲一。患者诉有胆汁反流性胃炎病史，现偶有胃痛，舌淡苔黄腻有白涎，脉沉。处方:生地黄12 g，熟地黄12 g，炒山药12 g，山茱萸15 g，白茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，怀牛膝15 g，鸡内金60 g，苍术15 g，猪苓9 g，威灵仙10 g，北细辛6 g，生麻黄3 g，党参30 g，新会陈皮6 g，芡实15 g，7剂水煎服。
2015年3月6日四诊:其妻前来抓药，诉其腰痛已经痊愈。嘱咐本次用药后复查B超，如结石已排净则服用济生肾气丸继续调理一段时间以防复发。守三诊时的处方，鸡内金加至90 g，续进10剂。
参考文献：
［1］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 189．
［2］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 300．
［3］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 239．
［4］王琦，吴承玉．中医藏象学［M］．北京:人民卫生出版社，1997:725．
［5］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 156．
［6］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 17．
［7］李中梓．李中梓医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1999:85．
［8］王琦，吴承玉．中医藏象学［M］．北京:人民卫生出版社，1997:409．
［9］林慧光．中医九大经典［M］．北京:中国中医药出版社，2012: 123．
［10］严用和．重辑严氏济生方［M］．北京:中国中医药出版社，2007:101．
［11］张仲景．伤寒论［M］．北京:人民卫生出版社，2005:88．
作者简介：黎崇裕(1985-)，男，江西寻乌人，从事经方医学以及客家中医药的临床与研究。
转自《中国中医基础医学杂志》 2016年第9期 P1273-1274页
本文是黎崇裕版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2021-07-23
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