科普医学知识看病少走弯路放化疗后疼痛

疼痛是癌症患者最常发生的症状之一，癌痛最常见的原因除肿瘤本身以外，外科手术、放疗、化疗等也可导致疼痛。

放疗后疼痛包括放射性周围神经病、脊髓病变、辐射诱发的周围神经肿瘤、黏膜炎症等所致的疼痛，其中最常见的是放射性周围神经病，该病的发生与照射部位及照射剂量有密切关系，常发生的部位是臂丛、腰骶丛和舌咽神经等。

化疗后疼痛除化疗药物直接刺激局部组织外，还可与化疗诱发的痛性周围神经病、骨无菌性坏死等有关。可诱发痛性周围神经病的临床常用化疗药包括：长春碱类、紫杉醇类、铂类化合物、沙利度胺等，其危险因素包括并存疾病（如糖尿病和酒精中毒）、化疗药物剂量和化疗间隔、同时合用两种或多种不同化疗药、一些遗传疾病等。

【临床表现】

放射性周围神经病患者的疼痛多缓慢起病，少数病例可在放疗后数天或数月突然起病。临床主要表现为进行性加重的感觉障碍、肌肉萎缩、肢体无力、腱反射减低、疼痛、肢体水肿等。放射性臂丛神经及腰骶丛神经损伤性疼痛多见于乳腺癌、颈部肿瘤、睾丸肿瘤和淋巴瘤患者放疗后，臂丛神经损伤首先表现为手指感觉减退或感觉异常，部分可同时伴有手指无力，随病情进展可逐渐出现受累肢体疼痛，少数患者以突发的运动障碍起病；舌咽神经痛多由鼻咽部肿瘤的放疗造成，视神经和视交叉损伤后疼痛可发生于垂体瘤和颅咽管瘤放疗后。

化疗诱发的痛性周围神经病一般在治疗早期出现，疼痛的最高峰发生在化疗后3个月。临床表现主要有感觉异常、麻木、针刺感、疼痛；以肩部和椎旁肌肉为中心的痛性痉挛和肌痛最为常见；运动神经受累表现为末梢神经支配区的乏力感；自主神经病变表现为麻痹性肠梗阻、心律失常和体位性低血压等。

【体格检查】

放射性周围神经病查体可见运动感觉均有异常，腱反射减弱。早期往往以臂丛损害为主，极少数患者累及隔神经引起膈肌麻痹。

化疗诱发的痛性周围神经病体征表现为四肢感觉异常呈袜套和手套样分布；在化疗早期即可出现肢端深部腱反射消失，最常见的是跟腱反射消失。

【辅助检查】

1．实验室检测用于排除其他原因导致的痛性周围神经病。如血糖、电解质的异常对于系统性疾病并发周围神经病有提示意义，相关血清抗体对于原发病的诊断有重要意义。血清的毒物筛查有助于中毒性周围神经病的诊断。感染性疾病可检查相应病原体抗体。血清免疫球蛋白的异常可提示单克隆球蛋白病或副蛋白血症。血维生素水平检测可提示营养障碍性神经病变。血清中特异抗体的测定能辅助诊断免疫相关性周围神经病。

2．神经电生理检查包括：肌电图、感觉神经和运动神经传导速度、感觉定量检测等，是诊断周围神经病的常规检查方法，可以判定轴索损害和脱髓鞘病变，有助于单神经病及多发性周围神经病、嵌压性周围神经病、神经根和神经丛病变的鉴别诊断。

3．神经病理学检查化疗诱发的痛性周围神经病病理学检查可见大纤维缺失、轴索萎缩、继发性脱髓鞘、有髓鞘纤维数量下降及轴突和线粒体水肿；放射性周围神经病病理学检查可见神经丛脱髓鞘和纤维化。

4．影像学检查 MRI和PET检查有助于鉴别是肿痛复发转移侵犯神经，还是放疗后周围神经病导致的疼痛。

【治疗原则】

1．药物治疗治疗目的是缓解疼痛，提高患者生活质量。应遵循个体化原则，寻求有效的药物剂量及可耐受的药物不良反应。当单药控制欠佳，增加剂量又出现无法耐受的不良反应时，可考虑换药或联合用药，可选用不同机制的药物，常用的药物有：①抗癫痫药：加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平等；②抗抑郁药：三环类抗抑郁药（阿米替林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀和文拉法辛）；③阿片类镇痛药：曲马多、吗啡、羟考酮；④局部用药：5％利多卡因贴剂剂、辣椒碱等；⑤神经营养药物（牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液等）。

2．神经阻滞可对受累的外周神经进行阻滞，如臂丛神经阻滞。

3．神经调控对感觉没有缺失的患者可进行神经调控治疗，包括脉冲射频、周围神经电刺激、脊髓电刺激等。

4．神经减压和松解适用于放射性周围神经病．目的是阻止病情发展。尽早手术，在刚出现感觉异常但尚未有疼痛时是手术的最佳时期。

5．功能神经外科手术对感觉缺失并伴有疼痛的患者可行脊髓背根入髓区毁损术。

【预防】

主要是原发病的防治以及严格掌握放、化疗适应证；对于化疗诱发的痛性周围神经病，可预防性应用神经生长因子、抗氧化剂、乙酸左旋肉碱等。