科普医学知识看病少走弯路 腰骶疼痛：骶神经后内侧支综合征

【概述】

骶神经后内侧支综合征是指因骶神经后内侧支受累导致的以腰骶部或臀部区域内定位不清的牵扯性钝痛为特征的一组症状与体征的总称。腰骶或骶髂关节退变或囊内炎性刺激是其常见病因。骶髂小关节呈斜位，即介于冠状和矢状位之间，关节囊较为松弛，可做屈伸和旋转各种运动。腰骶关节是先天性生理变异的好发部位。关节退变、炎症、外伤，可引起滑膜嵌压，造成骶神经后内侧支卡压而产生疼痛。

【临床表现】

骶神经后内侧支综合征大部分患者有慢性腰骶部疼痛病史，主要临床表现为腰骶部疼痛伴或不伴有臀部区域的疼痛，疼痛偶尔可放散至臀部，疼痛性质为钝痛，属于牵扯性疼痛，并非根性疼痛，一般无感觉、肌力及反射的异常。疼痛定位不清晰。在咳嗽、弯腰拾物、抬重物或久坐起身时突然发病。任何体位变化会诱发出骶尾部的剧烈疼痛。骶尾部活动明显受限，翻身起床困难。

【体格检查】

骶神经后内侧支综合征患者主诉疼痛区可有或无局部压痛，腰骶部活动范围受限，椎旁压痛、骶髂关节处深压痛，一般不伴有下肢的感觉和运动神经功能障碍，无神经定位体征。在腰椎前屈、后伸、旋转时可感到疼痛。腰骶部的体格检查有助于诊断关节突关节疼痛。

【辅助检查】

1．影像学检查，大部分患者X线无何改变，部分患者可见骶髂关节不对称或先天畸形等。MRI的T2压脂像上偶尔可见骶髂关节的炎症改变。

2．神经肌电检查多数患者为正常肌电图。

【诊断与鉴别诊断】

骶神经后内侧支综合征属于排除性诊断，需要结合病史、查体、影像学检查以及诊断性阻滞等。诊断性阻滞对能神经后内侧支综合征有较高的确诊率。

骶神经后内侧支综合征应与以下疾病相鉴别：

1．腰脊神经后内侧支综合征腰部疼痛常常在腰1～5椎体附近及其分布区域，一般不会在腰5椎体以下，可利用腰椎小关节内注射局麻药加以鉴别。

2．强直性脊柱炎骶神经后内侧支综合征需与早期强直性脊柱炎鉴别，早期强直性脊柱炎患者一般无驼背畸形，无明显晨僵表现，影像学也可无竹节样改变。但疼痛可在活动后减轻，可利用诊断性阻滞加以鉴别。早期强直性脊柱炎可行骶髂关节CT或MRI检查，CT示骶髂关节有囊泡或边缘不规则，MRI示骶髂关节水肿等变现。

3．致密性骼骨炎常见于女性患者，多于产后发病，主要表现为腰骶部疼痛。CT检查可显示骶髂关节髂骨侧骨质硬化，硬化区域局限于髂骨侧，骶骨侧改变轻微，关节面没有骨腐蚀。

【治疗原则】

治疗骶神经后内侧支综合征的原则是如病因明确且能去除者，应先去除病因，其次就是解除骶尾部肌肉痉挛，减轻后内侧支的水肿及炎性刺激，从而解除疼痛。现列出骶神经后内侧支综合征临床治疗流程图如下：确诊为骶神经后内侧支综合征的患者→口服药物、物理疗法→骶神经后内侧支神经阻滞→骶神经后内侧支射频热凝术。

1．一般治疗休息，物理治疗或适度的运动可通过放松腰骶部肌肉来缓解疼痛。

2．药物治疗包括非甾体抗炎药，肌肉松弛药，有睡眠障碍和抑郁的患者可使用三环类抗抑郁药及度洛西汀、文拉法辛等药物。

3．微创介入治疗包括：骶神经后内侧支阻滞、骶髂关节内注射治疗、骶神经后内侧支射频热凝术。

【康复和预后】

骶脊神经后内侧支综合征经治疗后恢复较快，预后良好。是否复发或何时复发与患者的生活习惯密切相关。