肩关节疼痛之肩峰下撞击综合征

2021年06月27日 · 来自专栏医学科普

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引起肩关节疼痛及活动受限的疾病很多，如：肩峰撞击综合征、肩袖损伤、冈上肌钙化性肌腱炎、肩关节骨性关节炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱肌腱炎、肩关节感染等。还有部分肩周疼痛是由于颈椎病、肩关节肿瘤及胃肠道疾病导致的。

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出来的，是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的、微小的撞击和拉伸引起的肩部疼痛、活动障碍。

正常肩峰下间隙为0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤。其顶部由肩峰、喙肩韧带、喙突共同构成喙肩弓。其底部由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成。间隙内组织包括冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、关节囊上部。正常情况下，肩关节外展（60°-120°）上举时，喙肩弓与肩袖会有轻度接触。任何内在或者外在因素导致肩峰下间隙变窄，均可导致肩峰下撞击综合征，从而引起肩关节疼痛及活动障碍。

从事棒球、垒球、体操、羽毛球及网球等运动项目以及从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。

肩峰下撞击综合征解剖学上，指因骨或软组织结构异常，造成肩峰下间隙变窄、出口部狭窄而发生的撞击征。肩峰发育存在三种不同解剖形态：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下弯曲。III型：钩形肩峰（40%）肩峰的尖端呈钩形。II型及III型肩峰更易产生肩峰下撞击综合征，是因为肩峰下间隙相对较小，上肢外展时，肩峰下组织更容易与肩峰产生撞击。

肩峰下撞击综合征在动力学上，指肩关节稳定性结构破坏或动力装置失衡而导致的肩峰下撞击征。肌肉无力或肌力不平衡（肩袖肌群）、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生。

肩峰下撞击综合征临床表现为肩痛、患肢无力、活动受限，可继发冻结肩。疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至上臂近端，尤其在肩关节主动外展到60～120°时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩时疼痛加重。患肢无力与肩袖撕裂有关。肩关节活动度受限，主要为肩关节外展受限，可合并内旋活动度下降。肩关节外旋活动度多正常，这是和肩周炎鉴别的重要依据。

当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛更明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰下骨赘形成、磁共振显示肩袖部分撕裂或全层撕裂。

疼痛弧征检查方法，指的是肩关节在主动外展60°～120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛明显减轻甚至完全不痛。

Neer撞击征检查方法：检查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手将患者上肢前屈，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90°～140 °时明显为阳性提示撞击综合征阳性，该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。

Neer将肩峰下撞击征分为三期。第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，保守治疗效果较好。肩痛经休息可消失。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织出现增厚、纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音。保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。

肩峰下撞击综合征的治疗，根据不同时期及导致肩峰下间隙变窄的原因不同，采取不同的治疗方法。可分为保守治疗及肩关节镜下微创手术治疗。治疗原则是以消炎止痛、休息和避免上举运动、重塑正常的生物力学以维持正常肩峰下间隙及肩袖和肩胛带肌群稳定性训练。

保守治疗包括局部理疗，如激光、磁疗及热疗等。疼痛症状明显时，也可口服消炎止痛药物及肩峰下间隙局部注射药物封闭治疗。对于肌肉无力或肌力不平衡、关节不稳定及过度肱骨头上移压迫肩峰下组织，从而导致撞击产生的患者，可行肩袖肌力增强训练、肩关节稳定性训练、肩周软组织牵拉训练及功能性训练（如抛接球、推车、梳头）等。

对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二头肌长头腱断裂等病例，可采用肩关节镜下微创手术，对肩峰下间隙进行减压，以消除撞击因素。如单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩袖、肱二头肌腱修复术等，所应用的具体手术方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，手术创伤小，功能恢复快，是较为理想的治疗方法。