病例精选丨高龄肝癌不要怕，微创手术来解救

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优势，受到了广大患者，尤其是合并症较多的高龄患者的青睐。然而，对于一些部位较为隐蔽的肝脏肿瘤，腹腔镜手术视野暴露不充分，手术的难度较大。很多患者仍然避免不了接受创伤较大、恢复时间较长的开腹手术。甚至部分患者出于对手术的恐惧，放弃根治治疗机会，造成病情贻误，生命健康蒙受巨大损失。

近日，上海市第一人民医院（南院）肝胆外科钟林教授团队，采取左侧卧位，充分暴露肿瘤所在部位，为一例高龄肝癌患者成功进行了腹腔镜下肝右叶肿瘤根治性切除手术。术后5天患者即可出院。患者术后未行放化疗，规律随访，无瘤生存至今。

01、病史资料

患者郑大爷，81岁，半年前体检行腹部B超提示 “肝血管瘤可能”，由于没有什么特殊症状，郑大爷并未在意。一周前复查B超提示“肝血管瘤较前增大”平日无消瘦乏力和肝区不适。为进一步诊治，于近日就诊于上海市第一人民医院。

首诊医生肝胆外科钟林教授，通过详细病史询问得知，郑大爷患有多年慢性乙型肝炎，平素口服抗病毒药物控制，效果较好，但逐渐增大的肝脏肿物仍不免引起了钟林教授的警觉，遂门诊拟“肝占位性质待查”将郑大爷收治入院。

02、入院检查

患者入院后行上腹部MR增强提示右肝前下段36X38mm肿块，增强后呈快进快出式强化，延迟期假包膜强化。提示右肝前下段的肝脏病变并非血管瘤，而是存在恶性肿瘤的可能！血清肿瘤标志物：AFP5.70ng/ml,CEA0.99 ng/ml,乙型肝炎核心抗体和s抗原阳性，丙肝抗体IgG阴性，其余检查无特殊。

肝脏MR增强视频如下：

诊断为：肝脏恶性肿瘤；肝血管瘤；慢性乙型肝炎。

03、诊疗方案与术前评估

钟林教授团队经过综合评估后，认为由于肿物具有“快进快出”的增强特征，结合郑大爷多年的乙肝病史，判断郑大爷肝脏肿物不太可能为肝海绵状血管瘤，恶性可能较大，出于对疾病彻底根治考虑，遂决定为郑大爷实施肝癌切除手术。但郑大爷肝脏的肿物位于S5、S6段，部位较为隐蔽，属于腹腔镜下常规仰卧体位难以充分暴露的肿瘤类型，似乎不可避免要接受创伤较大的开腹手术。但郑大爷为高龄，若接受创伤较大的开腹手术，其基础心肺功能可能无法承受，术后恢复情况也未知。

钟林教授经过充分评估后，认为郑大爷仍可以接受腹腔镜下肝脏肿瘤切除术，只需将常规的仰卧位体位改为半左侧30°卧位，使病人右侧抬高。这样一来原处在侧后方的肝右下叶自然下垂，使S5，S6段的肿瘤正对术者，得以充分暴露肿瘤所在区域，扩大手术视野。使得难以进行的腹腔镜手术变得可能。

04、术中精准切除

患者全身麻醉后，取半左侧30°卧位，右侧抬高。消毒铺巾后，手术团队在腹部置入多个穿刺通道，逐步置入手术器械。为了于术中精准确定肿瘤的位置，钟林教授采用术中腹腔镜下超声探测肿瘤。最终在S5、S6段交界处发现了直径4cm左右结节，由于充分暴露了肿瘤，手术视野开阔。最终在多方面的配合下，手术团队为患者成功切除了肝脏右下叶的肿瘤，手术仅历时2小时，术中出血不到100ml。

据钟林教授介绍，郑大爷的肿瘤位于肝脏右叶S5、S6段，处于肝脏的侧后方，腹腔镜下传统的仰卧位体位很难暴露肿瘤，给切除带来了巨大困难。因此许多医生往往选择开腹手术来切除。但郑大爷由于年事已高，基础的心肺功能可能难以承受开腹手术这种创伤巨大的术式，术后的恢复效果也很难预测。

而采用半左侧卧位，即使得术者可以直接面向肿瘤所在区域，充分暴露了手术野，其次使得积血积液方便引流，不至于积留于膈下及肝肾隐窝内，导致术后的感染等并发症。

05、术后情况

术后病理：肝脏肿瘤大小为4.5*3.8*2.5cm,。结合镜下细胞形态诊断为：高分化 肝细胞肝癌（透明细胞型）。免疫组化：AFP:+,CK19:+,CK34:+,Ki-67:+30%。

患者术后第一天引流量仅100ml,术后第二天拔引流管，术后第五天即出院。术后未行放化疗，患者规律随访，无瘤生存至今。

06、病例总结

对于一些肝脏侧后方的肿瘤，由于其位置隐蔽，肿瘤不易暴露，腹腔镜下难以获得足够的手术视野。因此传统的开腹手术往往是唯一的选择。而开腹手术创伤大、恢复时间长的特点使得许多高龄患者望而却步，选择保守治疗，从而错过了彻底切除肿瘤的最佳良机。

对此，钟林教授想告诉大家的是，对于高龄的复杂肝癌，手术仍是首选治疗，肿瘤的位置不是腹腔镜手术的绝对障碍，通过巧妙改变手术体位，同样可以开展手术创伤小的腹腔镜手术，术后快速康复，早日出院。

拓展阅读：肝癌怎么办？

肝癌由于早期往往无明显症状，患者没有主动就医的意愿，难以通过主动检查发现，而被人称为的沉默的杀手。肝癌的筛查往往通过B超来进行，但B超并不能得出最终诊断，往往需要通过进一步的影像学手段如增强CT、MR来区分，最终诊断则需要根据病理结果来确定。对于肝脏肿物，重要的是判断良恶性，误诊往往给患者和患者的家庭造成巨大的难以挽回的损失。因此对于肝癌的重点人群，如患有慢性肝炎、肝癌家族史、长期饮酒等，应定期进行肝脏肿瘤的筛查，并及时到有一定规模和资质的医院进一步复查，以达到早发现、早诊断、早治疗的效果。