肱骨近端骨折内固定技术

肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重较大，超过70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上。

Neer认为：肱骨近端骨折的大多数病例仅轻度移位或无移位，可以通过保守治疗达到愈合和理想的功能恢复，但近期的多中心研究提示移位病例可高达64%。随着技术和相关理论的进步，对移位肱骨近端骨折的讨论也日益深入。在无禁忌症的前提下，一般提倡对移位的肱骨近端骨折进行手术治疗，可应用的内固定方式包括内固定针、螺钉、张力带线缆、钢板、通过钢板上的钉孔进行的加密缝合，以及髓内固定，另外，近年来发展迅速的关节置换技术也可以成为合适的选择。每一种内固定技术都有各自的适应证，当然也存在自己的风险，术者应该熟悉各种内固定技术的情况，以更好地进行治疗。2012年12月刊的The Journal of Bone & Joint Surgery杂志上刊载了包括积水潭医院姜春岩教授在内的多名学者对肱骨近端骨折内固定技术的回顾。在此进行简要回顾，因篇幅及个人水平所限，仅对该文关于适应证、预后、并发症等问题进行了概述，对于手术技术细节感兴趣的站友可以下载本文进行浏览。

图1 一例肱骨头受累肱骨近端骨折的前后位X线片（1-A），轴位CT扫描（1-B），冠状位CT扫描（1-C）

1、经皮穿针内固定：

适应证：此技术相对微创，发生骨坏死的机率相对较小，但稳定性不足，技术要求高。可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于更为复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折（图2）；该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，更为关键的是患者应具有较好的依从性。

图2 一例外展崁插四部分骨折的前后位片

图3 器械辅助下复位骨折（3-A、B），经皮穿针内固定术的最终效果

预后：此技术一般可获得良好的愈合和功能恢复，如果术中无法获得良好的复位，应进行切开复位。

并发症：畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。

固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。

针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组织感染，包括骨髓炎。

肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。

神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖及变异具有足够的了解以避免相关损伤。

2、髓内固定：

适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏松骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均可获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小，骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进行早期功能锻炼和理疗。

预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达100%愈合率、并发症发生率低，因此受到青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较研究并未显示出二者的差距；一项随访研究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较高，但预后似乎更好，但随访至三年时二者无显著差异。

并发症：骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分骨折发生不愈合的情况为4%.

髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位率可达29%，而骨折移位可达到41%。

畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可达7.7-37%。

神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。

肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。

3、切开复位锁定钢板内固定：

在锁定钢板问世之前，很多三或四部分骨折需进行肱骨头置换手术。肱骨近端解剖钢板较非锁定钢板具有更好的稳定性，且固定失败的机率下降。不能忽视的是其并发症的发生率仍然较高，为改善这种情况，现有的设计改进包括多轴钢板和带孔洞钢板，以及结构性植骨和肩袖修补等技术改进。

适应证：绝大多数两部分、三部分、四部分骨折均可利用锁定钢板进行固定，合并脱位及肱骨头劈裂的 四十岁以上患者为禁忌症，因其为高能量损伤，发生肱骨头坏死的机率较大。

预后和并发症：锁定钢板固定的效果不断进步，但整体并发症目前仍较高，最常见的并发症是螺钉穿出（13.7-23%）和肱骨头坏死3.1-16.4%；返修手术的发生率为13-26.7%。尽管如此，仍有研究结论可以证实锁定钢板的效果强于肱骨头置换。

总体来说，锁定钢板的出现为肱骨近端骨折的治疗带来了相当大的进步，使很多患者得以保全关节，避免了人工关节置换，虽然目前其并发症仍较高，但持续不断的工艺创新和技术改进有望改变这种现状（图4）。

图4 一例合并肱骨头劈裂的肱骨近端骨折的术前片（4-A、B）及切开复位锁定钢板内固定术后即刻片

Proximal Humeral Fractures: Internal Fixation

转自丁香网

编辑： orthop003