达芬奇机器人直肠癌根治术的关键手术步骤（含手术视频）

今天常文举医生根据自己的手术经验，用一例达芬奇机器人直肠癌根治术，来展示关键的手术步骤，总结1号和2号操作臂的使用技巧。

这是常医生上周刚完成的一位女性患者，既往有剖宫产史，子宫黏连于腹壁，省去了悬吊子宫的步骤，患者术后6天康复顺利，进食流质良好，出院。

1. 先来谈谈机器人直肠癌与传统腹腔镜直肠癌相比，优缺点有哪些？

手术医生常会强调机器人的优点如何，其实机器人也存在一些缺点需要主刀医生克服，一旦克服这些缺点，那么最终获益的将是我们的患者。因此，首先需要深刻理解机器人操作系统的优缺点。

机器人直肠癌手术：
优点：稳定的3D视野，放大15倍，提供更精准的解剖视野； 缺点：视野的受限，视野范围小，要求更深的解剖功底

优点：模拟手腕功能的灵活操作臂，有利于显露和缝合打结；缺点：缺少力量反馈，完全需要通过视觉来判断张力

优点：机器人在主刀医生不吃力的情况下提供充足的张力； 缺点：机器人占据了助手的空间，助手的辅助受到限制

复旦大学附属中山医院常文举医生正在进行达芬奇机器人直肠癌手术

2. 机器人直肠癌手术关键步骤

（1）首先需要向腹侧展开乙状结肠系膜，在系膜和后腹膜之间的膜桥处，开始第一刀切开，进入Toldt’s间隙。 顺势向尾侧和左侧拓展Toldt’s间隙，注意保护腹下神经前筋膜的完整性，这是避免神经和泌尿生殖脏器损伤的关键。

（2）其次 向头侧分离，解剖肠系膜下动脉（IMA）和253组淋巴结的清扫。在清扫过程中，可以采用血管的脉络化或者骨骼化清扫。中低位直肠癌患者253组淋巴结转移率低于3%，因此建议在清扫253淋巴结的同时保留左结肠动脉，为吻合口提供充分血供，对于高位直肠癌建议在IMA根部直接离断，可以更加充分的清扫253淋巴结。

253组淋巴结的清扫界限，上届在IMA根部向腹主动脉1cm，内侧界为IMA主干，外侧届为左结肠动脉（LCA）

详见视频1：见文末视频1

（3）降乙状结肠系膜外侧和背侧叶的游离：内侧入路充分拓展Toldt间隙至生殖血管左侧，就可以转向外侧入路。需要松解乙状结肠系膜与左侧盆壁腹膜的黏连，从外侧展平乙状结肠系膜，在结肠系膜和后腹膜间的膜桥处切开，就可以与内侧入路会师。这里的技巧是助手向尾侧腹侧牵拉结肠系膜，主导2号臂向头侧腹侧牵拉，系膜呈“口”字形。充分游离结肠系膜背侧叶。

(4)直肠系膜的游离：首选分离骶髂间隙，游离直肠后间隙，技巧是紧贴直肠固有筋膜表面。保证直肠固有筋膜的光滑完整。 注意在S4水平需要切开瓦尔代尔筋膜，进入肛提肌前间隙，进一步游离至海氏韧带。直肠两侧的游离，可以参考后间隙显露的直肠固有筋膜进行分离。如果直肠侧韧带致密不易辨认间隙时，可以采用先游离直肠前间隙，前后包抄，最后解剖侧韧带。直肠前间隙的分离切开处在腹膜折返上0.5-1公分，注意显露邓氏筋膜的完整，邓氏筋膜后叶的离断，这里注意需要采用 倒 “U”形的切开和离断，有利于NVB的保护。

详见视频2：见文末视频2

（5）直肠肠管的裸化：我个人的经验认为，直肠肠管的裸化是机器人直肠癌的难点之一，尤其肥胖和骨盆狭窄的患者，在助手的辅助受限的情况下，采用电剪进行直肠的裸化容易出血，甚至肠壁的损伤。超声刀可能更有利于裸化和避免出血。通过2号臂的牵拉和推拨，结合1号臂的电剪刀，沿肠管长轴的分离和解剖是安全有效的技术。

（6）直肠的离断：目前通常采用直线切割器进行离断直肠，这是机器人与腹腔镜手术差别最大之处，腹腔镜下直肠离断是主刀进行操作的，而机器人下需要助手来完成，这也是整个手术中，主刀把控最受限的部分，主要需要助手对直线切割器的理解和应用。需要注意提前培训助手，以免造成肠管的损伤。常发生的问题是，切割器捅破直肠壁，暴力牵拉撕破肠壁，切割后钉子绞索交界处存在缺损。

（7）直肠的吻合和加固，吻合口完整性的检查：这部分是机器人显著优于传统腹腔镜的部分。吻合时显露会更加清晰，吻合口的加固缝合，更加游刃有余。推荐至少缝合加固吻合钉子绞索的狗耳朵区域，这是吻合口存在缺陷和不完整的高发之处。缝合有利于减少吻合口漏的发生。最后放置肛管进行减压。

（8）缝合关闭盆底腹膜，有助于减少黏连，减轻吻合口漏发生时弥漫性腹膜炎的发生。一定程度上可以减少吻合口张力。