前列腺癌的影像学检查：多种新型成像技术

发表者：胡明球人已读

SES AUA 2021：前列腺癌的影像学检查：多种新型成像技术

2021年美国泌尿外科学会（AUA）东南部虚拟会议（SES）的前列腺癌专场上，来自密歇根大学的Dr. Todd Morgan讨论了前列腺癌的新成像技术，重点关注的是疑似转移性前列腺癌患者中的影像学检查的适应症和技术，并比较了当前和未来用于检测转移性前列腺癌的分子影像学技术的性能。

检测前列腺癌转移的三种最常见的标准成像方法包括骨扫描、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。然而，骨扫描耗费的时间很长（3-4小时）且价格昂贵（$600-$1000），CT扫描的辐射水平很高且价格昂贵（$300-$1500），MRI在淋巴结成像方面要略优于CT但价格仍然也很昂贵（$500-$2500）。Dr. Morgan指出，对于低危前列腺癌患者，考虑到潜在的有害辐射暴露以及只有少数影像学发现需要对患者进行会带来疼痛和风险的后续操作（即骨活检）等原因，避免对他们进行影像学检查具有重要意义。

来自密歇根大学的Dr. Morgan是密歇根泌尿外科改进合作组织（MUSIC）的成员，MUSIC已制定了针对新诊断的前列腺癌患者的影像学检查适用标准。这些标准如下所示：

根据MUSIC制定的标准，对于骨扫描，只有20.7%的患者需要扫描，阳性率为17.0%，转移性前列腺癌漏检率只有0.8%，阴性率为38%。关于CT扫描，只有22.6%的患者需要扫描，阳性率为14%，转移性前列腺癌漏检率只有0.4%，阴性率为44%。基于MUSIC的数据，Hurley及其同事在2012年1月1日至2013年12月31日（将此期间的成像数据定为基线数据）期间以及2015年1月1日至2015年12月31日期间（应用MUSIC成像标准后）共招募了10554例新诊断的前列腺癌患者。在这些患者中，分别有7,442例患者（79%）和7,312例患者（78%）符合MUSIC标准，无需接受骨扫描和CT成像检查。2014年进行多层面干预以实行新标准后，骨扫描成像的使用率从基线时的11.0%降到了干预后的6.5%（p < 0.0001），CT成像的使用率从基线时的14.7%降到了干预后的7.7%（p < 0.0001）。

常规影像学检查的主要局限性在于其敏感性和特异性较低。因此，需要使用到新的影像学诊断方法，包括全身MRI和正电子发射型计算机断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT），可能基于18F-氟化钠、11C-胆碱/乙酸盐、18F-氟代胆碱、PET放射性核素fluciclovine（氟昔洛韦，一种合成氨基酸）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向显像剂进行。PET/CT将分子/代谢成像和解剖成像结合在一起，能够定量描述相关发现。

小分子物质能够以PSMA（而不是抗体）为靶向目标且能够穿透实性瘤，并可从血液中迅速清除。Eiber等人在248例根治性前列腺切除术后生化复发的患者中，评估了68Ga-PSMAPET/CT成像技术的前列腺癌检出率，发现PSA水平≥2、1～<2、0.5～<1和0.2～<0.5 ng/mL时的检出率分别为96.8%、93.0%、72.7%和57.9%。最近，一项前瞻性单中心单臂比较性试验，在前列腺切除术后早期生化复发的患者中直接比较了PSMA PET-CT与18F-fluciclovine PET-CT。在该试验中，50例患者接受了两种成像方法的检测，18F-fluciclovine PET-CT组的检出率（13/50 [26%；95%CI 15-40]）显著低于PSMA PET-CT组（28/50 [56%；95%CI 41-70]），比值比（OR）为4.8（95%CI 1.6-19.2；p = 0.0026）。针对盆腔淋巴结区域的亚组分析显示，18F-fluciclovine PET-CT组的检出率为4例患者（8%；95%CI 2-19），而PSMA PET-CT组为15例患者（30%；95%CI 18-45）（OR 12.0，95%CI 1.8-513.0，p = 0.0034）：

最近发表的CONDOR试验在208例前列腺癌生化复发患者中评估了新型18F-DCFPyL示踪剂。对18F-DCFPyL-PET/CT显像阳性的患者在60天内进行随访，以利用复合SOT*来确认疑似病变。该研究的主要结局是定位准确率，即由18F-DCFPyL-PET/CT发现至少1个病变（≥1）的患者比例。CONDOR试验显示，以SOT为参照标准，18F-DCFPyL-PET/CT的定位准确率为84.8-87.0%。

* 编者注：查阅文献原文后，发现SOT的描述为“The SOT consisted of, in descending priority (i) histopathology, (ii) subsequent correlative imaging findings, or (iii) post-radiation PSA response”即“SOT （standard of truth）包括i）组织病理学，（ii）随后的相关影像学发现或（iii）放射后PSA响应，按降序排列”

局部放射学评估显示，208例患者中有142例患者（69.3%）的18F-DCFPyL-PET/CT结果为阳性。因此，在本研究中，18F-DCFPyL-PET/CT后，三分之二以上的患者（131/205，63.9%）的预期治疗方式发生了改变。

2020年发表在Lancet上的proPSMA研究，评估了PSMA-PET/CT在高危前列腺癌患者的初始分期中的作用。招募完成后，将患者以1:1的比例随机分配至使用骨扫描和CT扫描的常规影像学检查组或PSMA-PET/CT组。该研究的主要结局是一线影像学诊断方法识别盆腔淋巴结或远处转移性前列腺癌的准确率。一共纳入了302例患者，其中300例患者接受了一线影像学检查。在主要结局的评估中发现，PSMA-PET/CT组的准确性比常规影像学组高27%（95%CI 23-31）：92%（95%CI 88-95%）vs 65%（95%CI 60-69%）。此外，常规影像学检查组的敏感性更低（38% vs 85%），特异性也更低（91% vs 98%）。

Dr. Morgan指出，随着分子影像技术应用的增加，寡转移性前列腺癌患者的数量也会越来越多，从而出现了以下变化：