近节指骨骨折

发表者：胡金艮人已读

引言近节指骨骨折的情况可较为复杂，因为骨折段受到一些肌肉和肌腱的作用力，经常导致出现成角或旋转畸形。

本专题将讨论近节指骨骨折。手指的解剖学、其他常见的手指损伤和拇指损伤见其他专题。(参见“手指及拇指的解剖学”和“远节指骨骨折”和“远端指间关节伸肌腱损伤(锤状指)”)

临床解剖学对近节指骨骨折由特殊重要意义的解剖学结构将在下文介绍；手指解剖结构更详细的讨论参见其他专题。(参见“手指及拇指的解剖学”)

近节指骨骨折通常表现为断端向掌侧成角。骨间肌和蚓状肌止于近节指骨底部，使近端骨折段屈曲。屈指和伸指肌腱产生纵向压缩力，可使指骨缩短及远端骨折段延长[1]。

蚓状肌起自指深屈肌肌腱，骨间肌起自掌骨，二者均止于近节指骨处或其附近(图 1和图 2)。蚓状肌参与掌指关节(metacarpal-phalangeal, MCP)的屈曲和手指指间关节的伸展。骨间肌参与手指的外展和内收。指伸肌肌腱走行于近节指骨背侧，而指深屈肌肌腱和指浅屈肌肌腱走行于指骨的掌面。

由于手内肌和手外肌通过各自的肌腱作用于骨折段，常造成骨折断端向掌侧成角畸形，近节指骨骨折通常不稳定(图 3)[1]。掌指关节屈曲时手内肌肌腱松弛，而手腕伸展时外伸指肌腱松弛。因此，伸腕并屈曲掌指关节通常是骨折复位及愈合过程中对齐的首选姿势。

损伤机制近节指骨骨折是指骨受到直接击打、旋转或指骨过伸引起[2]。直接击打是手损伤最常见的原因，可导致横形骨折或粉碎性骨折。由于受到各种肌肉的作用力，这些骨折经常不稳定。(参见上文‘临床解剖学’)

扭转损伤可导致斜形骨折或螺旋形骨折。近节指骨关节内骨折可伴掌指关节或近端指间关节(proximal interphalangeal, PIP)脱位。肌腱和侧副韧带损伤时可发生撕脱性骨折。过伸联合手尺侧或桡侧偏移是侧副韧带撕脱性骨折的发生机制，但除拇指外这类手指损伤相对少见。髁部骨折是沿手指长轴的纵向力作用下产生(图 4)。拇指损伤见其他专题。(参见“拇指痛的评估”)

临床表现与体格检查近节指骨骨折患者会主诉指骨疼痛。在发生扭转损伤或手背受到直接击打后，常出现肿胀和瘀斑。远端或近端指间关节活动通常受限。

应检查受伤的手是否存在畸形，并轻柔触诊，查看是否存在局部压痛和骨擦音。骨折部位可能存在一定程度的成角、短缩或旋转。由于骨折断端向掌侧成角且各骨折段受力，近节指骨骨折通常不稳定(图 3)[3]。应分别在受伤的手指完全伸展和屈曲的情况下检查指骨。尽管由于疼痛的影响可能无法充分进行这种评估，但应仔细检查手指有无伸肌肌腱和屈肌肌腱无力，若有则可能反映存在肌腱损伤。还应进行侧副韧带应力试验。与未受伤的手进行比较可有助于评估。

屈曲掌指关节和近端指间关节，以评估是否存在旋转不良(图片 1)。正常情况下，所有手指指向桡骨方向，不应存在重叠或旋转(图片 2和图片 3)。通过摆放手指使掌指关节屈曲并使近端指间关节和远端指间关节伸展，也可评估是否存在旋转不良(图片 4)。

通过两点分辨觉和毛细血管再充盈时间来评估手指神经血管的情况。虽然这两种检查的数值会随年龄增长和某些疾病状态(如糖尿病)而增加，但两点分辨觉的正常值约为4-5mm，而正常的毛细血管再充盈时间一般短于2秒[4]。(参见“手指及拇指的解剖学”)

近节拇指损伤近节指骨基底骨折最常见于拇指(但很少发生于其他手指)，一般是由过伸性损伤外加手尺侧偏移(更常见)或桡侧偏移所致，可导致侧副韧带撕脱性骨折。这些损伤将单独详细总结。(参见“拇指痛的评估”，关于‘掌指关节畸形’一节和“Ulnar collateral ligament injury (gamekeeper's or skier's thumb)”)

诊断性影像学检查在对指骨骨折进行评估时，需要对损伤的手指进行前后位、侧位和斜位X线检查(影像 1和图 5)。受伤指骨的侧位片应尽可能避免出现与其他手指重叠。重叠会增加骨折移位或成角的评估难度，尤其是对近节指骨基底部骨折的评估(影像 2)。应仔细查看X线上是否存在旋转、短缩和成角。

近节指骨基底部的骨折常为横行骨折伴骨折断端向掌侧成角，后者在侧位片上看得最清楚(影像 3和影像 4)。撕脱性骨折可发生于近节指骨基底部，可能累及掌指关节的掌板或累及侧副韧带。近节指骨干的骨折常为斜形或螺旋形骨折(影像 5)。如果骨膜鞘仍然完整，近节指骨干骨折可能是稳定性骨折(影像 6)。近节指骨远端骨折较少见，但由于此处有屈指和伸指肌腱，这类骨折通常为不稳定性骨折(影像 7)。可能出现不稳定的粉碎性骨折(影像 8)。

髁部骨折分为3种，即Ⅰ型(无移位的稳定性骨折)，Ⅱ型(不稳定性骨折)和Ⅲ型(粉碎性骨折或双侧髁部骨折)[5]。发生在近节指骨头的髁部骨折通常累及一侧髁部，且经常是不稳定性骨折(图 4和影像 9和影像 10)。

转诊的指征对于所有开放性骨折及所有伴肌腱、神经或血管损伤的骨折，均应紧急咨询手外科或骨外科医生。

对于所有关节内、不稳定性、旋转性、短缩性、粉碎性或存在明显成角的骨折，均应转诊至骨外科或手外科。大多数斜形和螺旋形骨折(图片 5)、髁部骨折(影像 9)、指骨颈骨折及大范围的撕脱性骨折均是不稳定性骨折，需转诊。

只要骨折不能复位或复位不能维持，就有必要转诊。复位后不能有任何角度的旋转[6]。10°以内的成角和2mm以内的短缩可能是可接受的[7]。

初步治疗对于需转诊骨科的近节指骨骨折，应根据手指受累的情况，使用尺侧或桡侧沟形夹板固定，掌指关节屈曲70°-90°，近端指间关节和远端指间关节轻度屈曲(图片 6)。

无移位的稳定性骨折—对于无移位、无成角、看似稳定的横形、斜形或撕脱性骨折，初步治疗可采用夹板固定，并将受伤的手指与相邻的手指进行并指贴扎(buddy taping)(图片 7)。如果无名指受累，应将其与小指并指贴扎在一起。如果有显著疼痛或可能不稳定，可使用尺侧或桡侧沟形夹板或Burkhalter夹板固定[2,8]。患者的掌指关节应屈曲70°-90°，近端指间关节和远端指间关节应完全伸展。Burkhalter夹板将在下面的章节中介绍。

移位或成角的骨折—成角的横形骨折通常表现为骨折断端向掌侧成角畸形。由于手内肌牵拉近端骨折段使其屈曲，同时来自伸肌止点的伸展力通过中节指骨作用于远端骨折段，因此导致成角[7]。对这类骨折实施闭合复位可以得到较好的力线。手指阻滞可为该操作提供充分麻醉。

进行闭合复位时，掌指关节和近端指间关节屈曲至90°。掌指关节屈曲至90°后，骨间肌得到松弛，维持稳定性的侧副韧带紧张，可减小作用于近端骨折段的掌侧力量。近端指间关节屈曲可使远端骨折段复位。

在摆放好关节后，使用三点复位技术，轻柔牵拉使近端骨折段向背侧复位，远端骨折段向掌侧复位。骨折断端应在骨折线处对合。

成功复位后，掌指关节仍保持70°-90°屈曲，近端指间关节伸展或轻微屈曲[2,8]。使用桡侧或尺侧沟形夹板维持复位(图片 6)，同时将骨折的手指与相邻的手指进行并指贴扎。

如果担心因近端指间关节制动引起关节僵硬，可使用Burkhalter夹板代替沟形夹板。例如，当治疗老年患者或依靠手部精细动作维持生计的患者时，可能会产生这样的担忧。在使用Burkhalter夹板固定时，腕关节保持30°伸展位，掌指关节屈曲90°(图片 8)。从前臂至近端指间关节之间放置一个背侧夹板。从前臂至近侧掌横纹之间放置一个掌侧夹板。这既可使掌指关节制动，又允许近端和远端指间关节活动。

目前支持使用Burkhalter夹板固定的证据极少。一项观察性研究纳入了45例患者(共48处移位性近节指骨骨折)，仅4例采用了类似于Burkhalter夹板的动态夹板(dynamic splint)治疗的患者出现了关节活动受限体征[9]。

确定性治疗

无移位的稳定性骨折—应在最初受伤后1周时再次对无移位的骨折进行评估。再次评估的内容包括：仔细进行体格检查和放射影像学检查，寻找是否存在移位、短缩、成角或旋转的证据。一旦骨折稳定，可去除夹板，但仍需继续与邻近手指并指贴扎，以保持稳定。为防止关节僵硬，夹板一般不应持续使用超过3周[10]。每1-2周重复评估1次，直至骨折出现临床愈合；临床愈合通常在4-6周内发生。当触诊或运动受伤的手指时如果没有痛感，表明临床愈合。

采用复位治疗的移位或成角骨折—移位或成角骨折成功复位后1周时应再次评估。对于通过非手术方法治疗的斜形或成角骨折，由于经常出现再移位，因此再次评估尤为重要。内容包括：进行仔细的体格检查和放射影像学检查，以寻找是否存在移位、短缩、成角或旋转的证据。在采用沟形夹板或Burkhalter夹板继续治疗期间，每1-2周重复评估1次。如果触诊或运动受伤的手指时没有疼痛，表明临床愈合，临床愈合通常出现在3-4周内[2]。此时，可停止夹板固定，但为避免肌腱挛缩，需开始进行保护性活动。继续并指贴扎数周，以保护手指。可能需长达6个月的时间才能达到放射影像学上的完全愈合。

几项小型研究(主要是观察性研究)表明，动态夹板固定是治疗稳定性关节外近节指骨骨折的一种有效方法，并可减少出现近端和远端指间关节僵硬的患者数量[11-14]。Lucerne石膏固定和掌指关节阻挡夹板(图 6)可使掌指关节制动，同时允许近端和远端指间关节正常活动，腕关节通常也可正常活动[15]。动态夹板固定治疗对近节指骨基底部的关节外骨折最有效。在夹板固定前可能有必要进行闭合复位，以尽量减少移位或成角。目前尚无研究评估动态夹板固定对累及关节的骨折(即关节内骨折)、中节或远节指骨干骨折、旋转性骨折，或伴肌腱损伤性骨折的作用，因此尚不能推荐将其用于这些骨折。为获得良好结局，患者必须依从夹板固定和物理治疗。如果能找到职业治疗师，则其专业知识对治疗有益，临床医生可选择让这些治疗师来监督动态夹板的使用和物理治疗。

对于适合采用动态夹板进行固定的骨折，一旦实现复位，作者建议使用掌指关节阻挡夹板，在可耐受情况下使掌指关节屈曲尽可能接近90°。1周时重复进行X线摄影，如果有必要，可重新用夹板固定手部，以维持掌指关节完全处于90°屈曲位。在使用动态夹板期间，鼓励患者进行近端和远端指间关节的伸展和屈曲锻炼，锻炼时需同时活动所有手指以免发生旋转畸形。

对于接受动态夹板治疗的患者，我们在2周和4周时再次进行临床评估，同时重复做X线摄影检查。对于存在近端指间关节伸展迟缓或活动严重受限的患者，推荐进行物理治疗。一旦形成骨痂且患者不再感到疼痛，可移除动态夹板。根据需要，可能继续进行技能训练或物理治疗，以帮助患者恢复手指的活动和力量。一旦骨折愈合稳定，并且手指的活动和力量恢复，患者可重新开始工作或体育运动，这平均需要6-12周时间。

几项研究支持使用动态夹板。一项历时10年的观察性研究纳入了97例采用掌指关节阻挡夹板进行治疗的患者(共103处稳定性近节指骨骨折)，在1年时，75%患者的结果为良好或极好，没有患者出现愈合延迟或需进行外科手术[11]。其他几项关于使用动态夹板的观察性研究也报告了类似的结果[12]。一项随机试验纳入了66例连续性患者(共75处关节外近节指骨骨折)，患者采用了允许腕关节自由活动的Lucerne石膏治疗，与采用传统石膏治疗的患者相比，前者除在移除石膏时腕关节活动有改善外，其他结局方面无差异[14]。

重新开始工作或体育运动的推荐对于无移位的近节指骨骨折患者，一旦疼痛得到控制，并在使用了保护性并指贴扎的前提下，可能重新开始工作和体育运动。移位性或成角骨折患者需使用3-4周的保护性夹板治疗，在此期间应避免进行高风险活动。之后患者可能重新开始工作和体育运动，但还需并指贴扎3-4周。

并发症近节指骨骨折可引起失能性并发症。有显著成角、短缩或旋转的骨折可导致手指旋转不良(图片 2)和手力学异常。当持续存在掌侧成角骨折时，可发生“假爪样(pseudo-claw)”畸形，即近端指间关节的伸展功能丧失及掌指关节过伸[8]。当长时间或不恰当地制动时，可发生肌腱挛缩和丧失关节活动，特别是在近端指间关节处。在老年患者和骨折伴基础肌腱损伤的患者中，更常发生关节僵硬和活动度丧失[2]。在治疗后，近节指骨骨折可能导致轻微的关节僵硬。在发生此类损伤后，康复治疗有助于改善功能。骨折不愈合现象的发生率不足1%[16]。

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Fractures of the skull, face, and upper extremity in adults”)

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容)。

●基础篇(参见“患者教育：手指骨折(基础篇)”)

总结与推荐

●近节指骨骨折是指骨受到直接击打、旋转或指骨过伸导致。应检查受伤的手是否存在畸形、神经血管受损、局部压痛和肌腱功能障碍。骨折部位可能存在一定程度的成角、短缩或旋转。(参见上文‘损伤机制’和‘临床表现与体格检查’)

●近节指骨骨折经常不稳定，发生成角、旋转和短缩的风险较高。应仔细查看X线片上是否存在此类畸形。(参见上文‘诊断性影像学检查’)

●对于所有开放性骨折和所有伴神经或肌腱损伤的骨折，应邀请骨外科或手外科医生紧急会诊。所有关节内、不稳定性、旋转性、短缩性或存在显著成角的骨折均应转诊。(参见上文‘转诊的指征’)

●治疗方法取决于骨折性质：

•对于无移位的稳定性近节指骨骨折，需使用夹板联合并指贴扎或仅使用夹板进行固定。

•成角的横形骨折通常表现为骨折断端向掌侧成角。对这类骨折实施闭合复位可以得到较好的力线。

•对于移位性近节指骨骨折，我们通常使用沟形夹板或Burkhalter夹板固定至出现早期愈合时(通常为受伤后3-4周)，之后再使用并指贴扎继续治疗3-4周。

•在某些病例中，可使用动态夹板治疗近节指骨稳定性关节外骨折，这种方法可减少远端和近端指间关节僵硬。(参见上文‘初步治疗’和‘确定性治疗’)

参考文献