脑卒中相关性肺炎的的现状、病原谱、防治

一、 脑卒中相关性肺炎的诊治现状

脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危险因素之一,并且增加住院时间及医疗费用,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家,对2010版进行更新和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。

SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为脑卒中后患者,SAP最主要的发病机制是脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸,以及卒中引起的免疫抑制。国外流行病学数据显示,SAP发病率为7%~38%。我国国家脑卒中登记中心的资料统计缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%,出血性脑卒中患者为16.9%。有研究显示SAP的发病率为35.97%,远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率1.76%~1.94%, SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍,同时1年和3年死亡风险均上升。

二、脑卒中相关性肺炎的病原谱

SAP病原菌尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据,通常认为以革兰氏阴性杆菌（G-）为主,多种细菌及厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌。El-Solh等应用保护性肺泡灌洗研究发现,最多见的病原体是G-杆菌(49%)如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等,厌氧菌(16%)及金黄色葡萄球菌(12%),最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌,22%为混合感染 20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。

三、脑卒中相关性肺炎的诊断标准

1. SAP的诊断标准

(1)至少符合下列标准中任意1项:

①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)。

②白细胞减少(<≤4×109/L)或白细胞增多(≥10×109/L）

③年龄≥70岁老年人,无其他明确原因出现意识状态改变。

(2)并且至少符合下列标准中任意2项:

①新出现的脓痰,或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加。

②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/min)。

③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。

④气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2<300),需氧量增加]。

(3)胸部影像检查至少具有下列表现中任意1项:新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。

SAP需要与医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)、社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)及吸入性化学性肺炎(chemical pneumonitis)相鉴别。

四、卒中相关性肺炎的治疗与管理

1、应积极治疗原发病;加强口腔护理及综合管理,可以减少或预防肺部感染的发生。早期营养支持:发病24~48h尽量让脑卒中患者口服食物;若患者不能经口进食,推荐应用持续肠内营养,能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。存在经口进食或肠内营养禁忌证者,需要在3~7d启动肠外营养。

2、SAP抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合,初始方案的选择应该综合考虑宿主因素、病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征及当地病原流行病学特点,兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素,选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物,必要时联合用药。通常推荐选用静脉制剂,期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。根据CURB-65或PSI量表评估,轻中度SAP患者首选β-内酰胺类/酶抑制剂的复合制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等)或头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)或氧头孢烯类抗感染药物(拉氧头孢或氟氧头孢),疗程一般5~7 d;评估为中重症者首选厄他培南,或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等,平均疗程7~10d,抗厌氧菌的治疗可以首选硝基咪唑类药物(如左旋奥硝唑、甲硝唑、替硝唑等)。根据耐药菌危险因素评估或者微生物培养证实为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和碳青霉烯耐药肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacter, CRE)感染,应适当延长疗程至10~21 d。MRSA感染时可应用万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺或者替考拉宁;铜绿假单胞菌感染时建议应用抗假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南等)治疗,必要时联合应用喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星等)或氨基糖苷类药物;鲍曼不动杆菌的耐药率普遍很高,可以应用舒巴坦制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)或碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素治疗,甚至可前述药物联合应用;CRE感染的患者应用头孢他啶/阿维巴坦、多黏菌素或替加环素。注意喹诺酮类药物会导致中枢神经系统不良反应的问题,特别是对于本次脑卒中较严重、病变邻近皮质或既往有癫痫史者。

五、卒中相关性肺炎的预防

患者床头抬高30°~45°是预防SAP的有效措施。对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。应加强气道管理和喂养管理,存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或误吸的患者,采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。