尿瘘的分类及治疗

尿瘘是指部分或全部尿液经尿路的异常通道排出体外或流经其他器官再排出体外后一种病理状态。根据发生的部位可分为输尿管瘘、膀胱瘘和尿道瘘等。根据瘘道通往的部位可分为外瘘及内瘘，前者是指尿液经瘘道直接排出体外，后者是指尿液经瘘道先排入其他器官，然后再排出体外。根据尿瘘发生的部位不同可分为：输尿管瘘、膀胱瘘、尿道瘘。

一、 输尿管瘘

常见的输尿管瘘包括输尿管阴道瘘、输尿管皮肤瘘。

[诊断标准]

1．输尿管瘘的特点是持续性阴道或皮肤瘘口漏尿，但患者仍可正常排尿。

2．静脉尿路造影及逆行输尿管肾盂造影可助诊断。

[治疗]

尿瘘的治疗是切除瘘管，恢复尿路的正常通道。

（一）手术方式

输尿管瘘的治疗目的是切除瘘管，恢复输尿管正常通道。

1．输尿管支架管引流：输尿管支架管不仅对修复后的输尿管起着支撑引流、防止尿外渗的作用，还适用于管壁部分缺损的损伤性输尿管瘘。

2．近段输尿管瘘的修复：如输尿管瘘接近膀胱，则用输尿管膀胱抗反流吻合术；如瘘之远端正常输尿管长度足够，则直接将松解的输尿管近端与其吻合，周围可用大网膜包裹，如远端输尿管不正常，难以利用，则可行膀胱腰大肌悬吊术或膀胱壁瓣输尿管成型术来解决。

3．中段输尿管瘘的修补：缺损不长，采用单纯的匙状重叠吻合术；缺损过长，吻合口张力大，则加用带蒂大网膜包裹；其他方法还有自体肾移植术及近端输尿管与对侧输尿管端侧吻合术。

（二）手术并发症

1．漏尿

2．再次形成输尿管瘘

3．输尿管狭窄

4．肾积水

二、 膀胱瘘

膀胱瘘是指膀胱与其他器官或部位有着异常通道。尿液全部或部分经此通道排出体外，或通过体内其他器官再排出体外。包括膀胱阴道瘘、膀胱肠瘘、膀胱直肠瘘、膀胱皮肤瘘等，以膀胱阴道瘘最常见。发生原因有产程过长，胎儿压迫膀胱颈，三角区和阴道，致组织缺血坏死形成瘘；子宫手术时损伤膀胱和阴道；膀胱恶性肿瘤累及阴道穿孔。此外，如经尿道电切膀胱颈部、膀胱结石、膀胱结核等，均可引起膀胱阴道瘘。

[诊断标准]

（一）有引起尿瘘的病因，如分娩难产、盆腔手术或盆腔放疗史等。

（二）临床表现：尿液不断地经阴道流出，外阴及股内侧出现湿疹样变，外阴瘙痒和灼痛等。

（三）辅助检查

1．阴道检查常可确定瘘孔的位置。阴道内塞入干纱布，膀胱注入美蓝溶液，纱布蓝染说明存在膀胱阴道瘘。

2．胱镜检查可明确瘘孔部位及大小。

3．膀胱造影：发现造影剂进入阴道。

4．原因不明的膀胱阴道瘘，可经阴道或膀胱镜取瘘孔边缘活组织检查，以明确诊断。

（四）鉴别诊断

１．输尿管阴道瘘：有外伤或手术史。损伤的输尿管在瘘孔形成后，尿液不断从阴道流出，需与膀胱阴道瘘相鉴别。但输尿管阴道瘘在膀胱内注入美篮液体时，阴道纱布不染色。膀胱镜检查，损伤侧输尿管口不喷尿，插管受阻不能插入。

２．输尿管口异位：如果输尿管异位开口于阴道，可有持续性的阴道漏尿，两者需要鉴别。输尿管异位开口为先天性发育异常，无外伤史或手术史。阴道检查见异位的输尿管口，可小如针尖，管口周围粘膜光滑，尿呈水滴样滴出。排泄性尿路造影，多伴有患侧或两侧双肾盂双输尿管畸形，B超检查可发现双肾盂。

[治疗]

尿瘘的治疗是切除瘘管，恢复尿路的正常通道。

（一）手术方式

1．膀胱阴道瘘

1） 非手术治疗：小的膀胱阴道瘘，可留置尿管二周，并予抗生素防感染，瘘孔有可能自愈。

2） 手术治疗：瘘孔大者，必须手术修补。

手术时机：产后5—6个月或手术后2—3个月。

手术途径：根据瘘孔的位置而定。位置低者，以经阴道途径为佳；位置高者，以经膀胱途径为好；瘘孔巨大者，可采用经腹会阴联合途径。

手术注意：瘘孔周围的瘢痕组织必须切除，最好解分出三层组织，即膀胱壁、阴道粘膜，二者之间的组织；可吸收线间断无张力缝合；各层缝合切口应互相错开。如膀胱挛缩或肿瘤伴膀胱阴道瘘，无法修补者，可考虑尿流改道术。

2．膀胱肠瘘

（1）术前按肠道手术常规作肠道准备。

（2）切除病变肠道、瘘管，恢复肠道连续性并修补膀胱。如病情较重，可分期手术。

（3）如为肠结核导致，术前应先抗结核治疗，如为晚期恶性肿瘤导致，可考虑永久性结肠造口术。

3．膀胱直肠瘘：手术原则与膀胱肠瘘修补术相同。

（二）手术并发症

1．修补失败，再次形成膀胱瘘；

2．膀胱瘘手术可有肠管吻合口瘘、狭窄及肠梗阻等并发症；

3．阴道狭窄；

4．输尿管梗阻。

三、尿道瘘

尿道瘘是尿道与体表之间直接的或通过其他系统的器官异常相通的瘘道。根据发病原因尿道瘘可分先天性与后天性两大类，后者又可分外伤性与病理性两大类。根据尿流情况，尿道瘘分为外瘘与内瘘 。外瘘是排尿时尿液部分地或全部地通过尿道的异常通道排出体外，如阴茎部，阴囊部，会阴部的尿道瘘。内瘘是指尿液经尿道瘘首先排人其他器官，然后再排出体外，如尿道阴道瘘，尿道直肠瘘等。常见尿道瘘包括尿道阴道瘘、尿道直肠瘘及尿道皮肤瘘等。

[诊断标准]

（一）病史：有外伤、手术或难产史、尿道结核、尿道癌、子宫颈癌及局部长期放疗史。

（二）临床表现：尿道皮肤瘘可见尿液自瘘孔流出体外，诊断不难。尿道直肠瘘，有肛门排尿现象，自尿道排出的尿液中常混有粪便及气体。尿道阴道瘘，如瘘孔大且位于尿道近端，阻道内可出现持续漏尿而无自动排尿，如瘘孔小且位于尿道远端，仅在排尿时尿液同时从尿道与阴道排出。

（三）辅助检查

1．尿道直肠瘘：通过直肠指诊、尿道造影、直肠镜或尿道膀胱镜检查可以确诊。

2．尿道阴道瘘：阴道检查，尿道探子检查，美蓝试验及阴道镜或尿道镜检查可帮助诊断。

（四）排尿性膀胱尿道造影，骨盆区X线平片，静脉尿路造影等也可帮助诊断。

（五）鉴别诊断

1．输尿管口异位：为先天性发育异常，多有双肾盂，双输尿管畸形。在正常尿道口 排尿之外，可於尿道，会阴部，子宫，阴道等部位持续性滴状瘘尿。在静脉肾盂造影时，可见重复肾盂及重复输尿管并常伴肾盂积水。

2．膀胱阴道瘘：自阴道内持续滴状排出尿液。膀胱内注入美篮溶液后，阴道内纱布篮染。通过膀胱镜检可见膀胱内瘘口。

[治疗]

尿瘘的治疗是切除瘘管，恢复尿路的正常通道。

（一）手术方式

尿道瘘的治疗,应根据发生的原因、尿道瘘的位置、大小等情况来决定。

1．外伤所致尿道瘘，应近早尿流改道。炎症明显者，必须待炎症消退后方可手术。

2．瘘孔远端尿道有狭窄，必须先解除狭窄。

3．较彻底地切除瘘孔周围瘢痕，分层缝合，缝合切口勿重叠，膀胱造瘘引流尿液。

4．病理性尿道瘘，须先治疗原发病，再行尿道瘘修补术，必要时需行尿流改道。

（二）手术并发症

1．修补失败，再次形成尿道瘘；

2．尿道狭窄；

3．如行尿流改道术，则可发生相应并发症。