脑出血的干细胞治疗策略

自发性脑出血（ICH）因为临床表现形式复杂、治疗方式多样，所以对其治疗方式的选择是困难且存在争议的，神经外科微创手术是非常重要的治疗方式之一。理论上有必要采取以下步骤对脑出血患者进行治疗：（1）清除血肿，以减轻脑组织的压力和血肿毒性代谢物造成的损伤；（2）止血，避免再出血；（3）预防继发性脑损伤（如脑水肿和神经炎症）；（4）促进神经再生。然而，神经外科微创手术虽然可以成功清除脑内血肿，但不能改善血肿周围区正在发生的脑损伤。干细胞治疗因其在组织替代、神经营养、神经生成、血管生成、抗凋亡和免疫调节等方面的优势而被广泛应用于多种脑部疾病，有望成为外科治疗策略的有效补充，在ICH的治疗中也得到了广泛的关注。

临床前研究

了解临床前研究热点的发展趋势，是科学家和临床医生挖掘干细胞治疗脑出血潜力、更新临床试验设计的基础。2003~2020年开展的研究大多通过胶原酶诱导的ICH啮齿动物模型来评估干细胞的治疗效果。该动物模型的建立方法是将胶原酶直接注入纹状体，使脑血管壁游离，引起脑出血。所使用的干细胞包括神经干细胞（NSC）、诱导多能干细胞（iPSC）、脂肪源间充质干细胞（ASC）、脐带源间充质干细胞（UCSC）、骨髓源间充质干细胞（BMSC）等。

在早期的研究中（2010年前），有学者试图引入干细胞的提取物或基因修饰过表达GDNF的干细胞来治疗ICH动物，虽然使用单纯扩增的干细胞是当时的主流选择。近年来的研究中（2010年后），研究者除了采用不同来源的干细胞对ICH动物模型进行治疗，还引入了新的治疗手段，其中包括从干细胞中提取的外泌体作为新的治疗药物。此外，为了提高干细胞的治疗效果，多位研究者分别使用过表达GDNF、CX3CR1、microRNA-126和microRNA-21的转基因干细胞。如有研究者使用过表达GDNF的骨髓基质细胞对大鼠脑出血模型进行治疗，发现治疗后大鼠神经功能获得部分改善。

对于细胞或细胞提取物的给药时机，为了减少ICH造成的急性细胞死亡，理论上说，在发病24小时内进行干细胞治疗是最佳的，但因急性期以抢救生命为主，在急性期招募患者进行干细胞临床试验具有挑战性。此外，制备足够有效剂量的自体干细胞所需时间较长。因此，干细胞主要在脑出血后期（数周或1年以上）给予，而非急性期。给药途径主要有静脉注射、动脉注射、直接移植（即血肿部位注射）。静脉注射因其操作方便，是较为常见的移植途径。然而，有meta分析显示，原位注射对于脑出血后功能和结构恢复更为有效。除了常见的途径外，也有研究者尝试通过脑室引流（EVD）进入侧脑室，并证明了其安全性和有效性。

临床试验的现状

临床前研究的经验有助于优化临床试验设计，以验证干细胞治疗的安全性和有效性。台湾大学研究者Huang等检索PubMed上的临床数据，并从ClinicalTrials.gov上收集了目前正在进行的临床试验的数据。自2011年以来，干细胞治疗脑出血在多个国家临床试验中的应用有所增加，特别是在中国。细胞来源以BMSC和UCSC为主，剂量10⁶~10⁸，给药途径主要为静脉注射，其次为脑实质注射，甚至有较为少见的鼻腔注射。收集的临床研究数据显示干细胞治疗是安全的，其在改善脑出血患者神经功能缺陷方面具有一定的作用。有学者回顾了MSC治疗出血性卒中的临床前和临床研究，临床前研究显示MSC治疗脑出血的有效性，对人类ICH患者的小型病例研究和系列研究表明MSC治疗可改善患者的神经功能。

展望

虽然初步临床前和临床研究表明，干细胞有促进ICH患者恢复的可能，但由于干细胞疗法在ICH动物模型的重复性仍较差，无法为优质临床试验的设计提供一个良好的基础。在确定可进入临床的治疗方法之前，有几个问题需要进一步探讨。首先，需要确定合适的细胞来源，考虑到医学伦理，目前进行临床试验的干细胞大多来源于脐带和自体BMSC。其次，干细胞纯化程序的标准化和大规模培养，有必要建立干细胞培养的质量控制，以排除培养过程中细胞的不良分化。另外，细胞输注的安全性和有效给药（即途径和剂量）需要更审慎的把握。最后，需要对干细胞治疗的机制进行进一步的研究，以助于收集或合成有效分子，用于脑出血发病后的治疗，解决干细胞制备的困难。