合并心血管疾病的泌尿系结石诊治体会

发表者：林云华人已读

摘要：目的探讨合并心血管疾病的泌尿系结石手术患者诊治问题。方法总结2010年1月至2017年6月收治的合并心血管疾病的泌尿系结石手术患者852例的临床资料，完善术前评估和准备，加强围手术期管理，记录严重心脏不良事件（MACE），并分析数据。结果术前评估心血管风险程度属于低、中、高度的患者分别为491例（57.6%）、305例（35.8%）、56例（6.6%）。全麻手术359例（42.1%），椎管内麻醉399例（46.8%），静脉复合麻醉61例（7.2%），局麻33例（3.9%）。经皮肾镜碎石取石术205例（24.1%），输尿管镜碎石术494例（58.0%），膀胱镜下碎石术67例（7.9%），腹腔镜输尿管切开取石术53例（6.2%），单纯输尿管双J管置入术18例（2.1%），单纯肾穿刺引流术15例（1.8%）。852例患者术中及术后发生MACE者66例（7.7%），其中心源性死亡5例（0.6%）。同期无心血管合并症的结石手术患者发生MACE者7例（1.0%），无心源性死亡。低、中、高度心血管风险程度患者发生MACE的比例有显著性差异（P <0.01）。不同麻醉方法发生MACE的比例无显著性差异（P >0.05）。不同手术方式发生MACE的比例，腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜碎石取石术显著高于其他组（P <0.01），这两组之间无显著性差异（P >0.05），其他几种术式间无显著性差异（P >0.05）。结论有心血管合并症的泌尿系结石患者围手术期发生严重不良心脏事件的风险较高。但在做好术前评估准备以及加强围手术期管理的情况下，大多数患者可以耐受泌尿系结石手术。

关键词：心血管疾病；泌尿系结石；非心脏手术；术前评估；心血管风险

收稿日期：2017-07-18修回日期：2017-09-11

作者简介：林云华（1973-），男（汉族），博士，主任医师，研究方向泌尿外科疾病

泌尿系结石是泌尿系统常见疾病，其诊治技术日趋成熟和规范。但随着我国人口老龄化，合并心血管疾病的结石患者也日益增多，使得手术风险明显增加。对这类患者若处理不得当，极易延长住院时间、增加住院费用甚至出现围手术期死亡。我院收治的结石患者中，有心血管合并症者比例较大，现将诊治体会初步总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2017年6月我科共收治泌尿系结石患者1 656例，其中合并各类心血管疾病者898例（54.2%）。最终有852例合并心血管疾病的结石患者接受了手术，本组以这些患者作为主要研究对象。其中男性587例（68.9%），女性265例（31.1%）。年龄18～86岁，平均年龄61.3岁。852例患者中肾结石163例（19.1%），输尿管结石550例（64.6%），同时治疗肾结石和输尿管结石者72例（8.5%），膀胱结石67例（7.9%）。合并心血管疾病的种类：高血压591例（69.3%）；冠心病408例（47.9%），其中包括有介入手术指征如不稳定心绞痛等患者25例，其余为冠脉支架术后、陈旧心梗及保守治疗的冠心病患者；风湿性心脏瓣膜病105例（12.3%），包括瓣膜成型术后、换瓣术后及保守治疗的患者；心律失常75例（8.8%），包括房颤、心动过速或过缓以及起搏器术后等；心功能不全53例（6.2%），其中12例EF值不足40%；肺心病21例（2.5%）；先天性心脏病19例（2.2%）；主动脉瘤12例（1.4%），为术后或保守治疗者；扩张型心肌病10例（1.2%）；心脏移植术后1例（0.1%）。有556例患者（65.3%）同时合并两种以上心血管疾病。

1.2 术前评估及准备 手术前心血管疾病临床评价方法主要包括：①详细询问病史，全面体格检查，根据临床线索进行初步危险性评价；② 化验检查：血常规、生化、凝血功能、心肌标志物等；③非创伤性的试验和检查方法，如心电图、动态心电图、超声心动图、冠脉CT成像、核素心肌负荷试验等。④有创检查：如冠状动脉造影，目的是对冠心病症状的严重程度进行判断和处理，必要时进行血运重建。术前初步评估主要参考美国心脏学院/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）指南^[1]，综合评估患者术前心脏风险因素（具体分级标准见讨论部分）：①患者合并的心脏危险因素；②患者的体能状况；③手术的风险程度。风险程度较高的患者联系心内科及麻醉科会诊，再次评估手术风险和麻醉风险，多学科沟通和协商麻醉及手术方式，并根据术前检查评估结果及合并基础疾病情况给予控制血压、心率，改善心脏缺血和心功能。术前停用抗凝及抗血小板药物1周，必要时改为低分子肝素替代。

1.3 术中及术后 严密监测患者情况，记录有无严重心脏不良事件(major adverse cardiac event ，MACE)的发生。MACE包括术中及术后发生的不稳定心绞痛、急性心肌梗死(包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)、新发的严重心律失常(室速或室颤，或者为新发的、持续的快速房颤或房扑、二度II型及以上的房室传导阻滞、频发室早，且影响血流动力学，需要使用控制心率药物、其他抗心律失常药物或心脏复律方法进行治疗)、心力衰竭、非致死性心跳骤停及心源性死亡^[1-2]。若同一病例出现2种及以上心脏事件，仅按1次最严重的心脏事件计入。监测的同时加强围手术期的管理，必要者转入ICU观察治疗。

1.4 统计学处理 使用SPSS16.0 统计学软件，计数资料采用χ² 检验，P <0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前评估结果 852例患者经术前评估，心血管风险程度属于低度、中度、高度的分别为491例（57.6%）、305例（35.8%）、56例（6.6%）。泌尿系结石手术除腹腔镜输尿管切开取石术属于中危手术，其余均属于低危手术。

2.2 麻醉方式及手术种类 采用插管全身麻醉359例（42.1%），椎管内麻醉399例（46.8%），静脉复合麻醉61例（7.2%），局部麻醉33例（3.9%）。成功完成经皮肾镜碎石取石术205例（24.1%），输尿管镜碎石术494例（58.0%），膀胱镜下碎石术67例（7.9%），腹腔镜输尿管切开取石术53例（6.2%），单纯输尿管双J管置入术18例（2.1%），单纯肾穿刺引流术15例（1.8%）。

2.3 术中及术后MACE发生情况 852例患者术中及术后发生MACE者66例（7.7%），其中心源性死亡5例（0.6%）均为术前评估为高度心血管风险患者。无心血管合并症的758例患者中共有733例接受结石手术，发生MACE者7例（1.0%），无心源性死亡。按全部1585例结石手术患者计，发生MACE者占4.6%，心源性死亡0.3%。不同分组下MACE发生情况见表1、表2和表3。低度、中度、高度心血管风险程度患者发生MACE的比例有显著性差异（P <0.01，表1）。不同麻醉方法下发生MACE的比例无显著性差异（P >0.05，表2）。不同手术方式下发生MACE的比例，接受腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜碎石取石术者显著高于其他组（P <0.01），这两组之间无显著性差异（P >0.05），其他几种术式间无显著性差异（P >0.05，表3）。

3 讨论

老年人是心血管病的高发群体，随着人口的老龄化，因病需手术治疗的老年人口也日益增多。在美国每年3 000万人接受非心脏手术治疗的患者中，1/3 并存有冠心病或具有冠心病危险因素，而手术前后心脏并发症约100万例，在术后死亡病例中，心脏事件所致者占半数以上^[3-4]。欧洲每年有超过700万的外科大手术患者合并有心脏风险，围手术期心脏源性的致死率在1%～3%之间^[5]。LEE等^[6]对4 315 例非心脏的大手术患者的调查研究显示，2.1%患者发生了心脏合并症。在POISE大型研究中^[7]，8 351例非心脏手术患者术后有4.4%患者发生了非致命性心肌梗死，1.6%患者发生心血管源性死亡。在加强术前评估及围手术期管理后，围手术期严重心脏不良事件可明显减少^[8-9]。

我科收治的患者中，存在心血管合并症的占很大比例，除了人口老龄化以及周边老旧社区较多的因素，还有相当一部分来自其他医院转诊的因心血管风险高而无法手术的患者。在长期的临床工作中，我科与麻醉科、心内科、心外科以及ICU逐步建立了协调合作的关系，尽最大可能使存在心血管合并症的患者得到了必要的手术治疗。泌尿系统最常见的结石手术在所有外科手术中虽属于中低危，但合并心血管疾病后围手术期并发症不容忽略。文献检索未发现合并心血管疾病的泌尿系结石诊治的相关报道，本组遂总结了对这类患者的初步诊治体会。

术前评估是为了预测手术患者围手术期心血管并发症的危险程度，以便对不同危险程度的患者术前作出相应的干预治疗和预防措施，从而及时、安全、恰当地对合并心血管疾病的患者施以手术治疗。非心脏手术心脏危险性的临床评估方法有Goldman指数、Lee指数、ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管危险性评估指南等。本组采用的ACC/AHA指南评估非心血管手术患者术后心脏危险较其它两种方法准确^[10^-^11]，指南将非心脏手术患者心血管风险程度分为^[1]：①高度：不稳定冠脉征候，心肌梗死早期(<30 d)；非代偿性充血性心衰；重度心律失常，如高度房室传导阻滞、有基础心脏疾病和症状性室性心律失常、难治性室性心动过速、室上性心动过速；重度瓣膜病。②中度：轻度心绞痛；心梗病史；代偿性充血性心衰或有充血性心衰病史；2型糖尿病；肾功能不全。③低度：高龄；左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常；非窦性心率(如房颤)；有脑卒中史；未控制的高血压。心血管危险度为重度者应暂停手术，做相应的处理，如为中度或轻度，则依患者的活动能力而定。

活动能力是心功能的具体表现，与手术耐受能力和围手术期心血管危险密切相关，是一种简单实用的判断标准。活动能力通常以代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）衡量，1MET即1个40岁体质量为70 kg男性，安静休息时人体耗氧量。1～4MET可以完成吃饭、穿衣、室内行走和刷碗等日常活动，4MET以上为中等度的活动能力，可以完成提物上下楼、搽地、搬重物、跳舞、打球等活动。达不到4MET的患者手术近远期风险较大，需进行非创伤性检查和评估，非创伤性检查示危险度高者应延期手术，先做相应的处理如有创检查或血运重建；4MET以上者除了高危险度的手术外，没有必要作详细检查，可直接进手术室^[1-2]。

进行心脏风险情况分度后，再结合手术本身综合考虑有无手术可能性。手术的心血管风险分度如下^[12]：高危险度(心血管危险度>5%)：急诊大手术，特别是高龄者；主动脉、大血管手术；长时间手术时有大量液体丧失或出血者。中危险度(心血管危险度1%～5%)：头颈部手术；经腹腔或胸腔手术；颈动脉内膜剥脱术；骨科手术；前列腺手术。低危险度(心血管危险度<1%)：内镜手术；乳腺手术；其他表浅组织手术等。根据手术风险分度，泌尿科大多数手术属于中低危险度手术。

本组患者术前心血管风险评估以低、中度为主，但仍有56例高风险者（6.6%），其中包括不稳定心绞痛、重度心功能不全、高度房室传导阻滞、重度瓣膜病、主动脉瘤等患者。需要手术的高风险患者往往因存在双侧梗阻，先天或功能上的孤立肾梗阻，脓毒血症，疼痛反复发作保守治疗效果欠佳等情况，而不得不接受手术。本组术前一律联系心内科及麻醉科会诊，再次评估手术风险和麻醉风险，明确手术适应症，权衡利弊，多学科沟通和协商麻醉及手术方式。在调整药物改善心脏供血、控制血压、心率、强心、利尿等准备措施下，大多数患者能够实施手术；对部分控制欠佳、风险极高的患者采取了术前射频消融、安装临时或永久起搏器等治疗后再手术、选用风险低的局部麻醉、选择支架管置入或肾穿刺造瘘先解决梗阻等个体化方案。

从本组数据看，围手术期发生MACE的平均比例为4.6%，高于国外文献报道^[3-7]，主要原因可能是我科有心血管合并症的患者比例较高（本组为54.2%），增加了总体风险。有心血管合并症的852例患者围手术期发生MACE比率为7.7%，明显高于无心血管合并症的患者（1.0%）及平均比例（4.6%），但经过积极处理心源性死亡仅5例（0.6%），并不高于国外文献报道，说明对于中低风险度的泌尿系结石手术来说，在准备充分的前提下，有心血管合并症并非手术禁区。

本组就不同分组方式下围手术期发生MACE的比例进行了初步比较。心血管风险程度低度、中度、高度患者之间有显著性差异，说明我们参照的评估体系对MACE的预测比较客观。对中高度心脏风险的患者要严格控制手术适应症，不得不手术的要慎重选择麻醉和手术方案，加强围手术期的管理。

疼痛、紧张等刺激因素会增加心血管疾病风险，因此麻醉方法的选择对降低心血管风险关系重大。本组在不同麻醉方法下发生MACE的比例全麻组和椎管内麻醉组比其他组稍高，局麻组最低，总体无显著性差异。全麻氧供充分，增加冠状循环携氧能力，较适合于缺血性心脏病手术患者，尤其是上腹部手术和估计术中有血液大量丢失者，但应预防诱导期、苏醒期和拔除气管插管时的应激反应；对左室功能差的患者，由于全麻有负性肌力作用，倾向于选择椎管内麻醉；椎管内麻醉对全身干扰较小，但对全身状况差，长期卧床，特别是伴有心脏传导系统和心功能不全的患者仍应慎用；对于疼痛程度较轻的泌尿系结石手术，局麻为风险较低的选择^[5,8,13-14]。

按照前述的手术心血管风险分度^[12]，泌尿系结石手术除腹腔镜输尿管切开取石术属于中危手术，其余均属于低危手术。但本组数据显示，接受腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜碎石取石术者显著高于其他组，这两组之间无显著性差异。经皮肾镜虽属于内镜手术，但大多采取全麻，侧卧或者俯卧位，一旦操作时间长，肾周容易灌入较多液体，胸腹腔压力增大，液体回吸收后也会增加循环负荷，建议可作为中危手术对待。

对于有心血管合并症的患者，术后管理十分重要。除了吸氧、监测心肺指标、化验复查、控制液体入量、维持心血管用药以外，还需要注意几点^[8,14-15]。在术后48~72 h，应激反应逐渐减弱，第三间隙液体进入血管内，可导致心脏负荷的明显改变，引起充血性心力衰竭或心肌缺血，要注意血压及中心静脉压变化。结石手术冲洗可造成低体温，研究证实低体温是术后并发症的独立预测因子，可引起肾上腺系统的激活、代谢反应增加、出现寒战，从而增加氧的需求，导致心脏并发症的增多。术后患者自控镇痛的使用可以缓解术后疼痛紧张，抑制交感神经反射，有利于降低心血管疾病风险，但要注意低血压。围手术期暂停抗凝治疗的患者在无明显出血的情况下可考虑尽早恢复抗凝治疗。

本组限于样本例数，进行单因素分析比较时，未对年龄、性别、合并的心血管病类型、手术类型等其他干扰因素进行控制。国外文献报道的数据是基于非心脏手术的，本组只是针对泌尿系结石手术的患者。因而本组目前的初步统计结果及横向数据比较仅做参考，有待今后积累病例后进一步汇总分析。

总之，本组的初步数据提示，有心血管合并症的泌尿系结石患者围手术期发生严重不良心脏事件的风险较高。但在做好术前评估准备以及加强围手术期管理的情况下，大多数患者可以耐受泌尿系结石手术。

表1 不同心血管风险程度下MACE发生情况（例）