应用传统器械改良单孔腹腔镜阑尾切除术体会

[摘要] 目的：分享改良单孔腹腔镜阑尾切除术的经验，探讨其临床应用价值。方法：回顾性分析本院2010年6月～2011年6月行腹腔镜下阑尾切除术治疗的阑尾炎患者22例的临床资料。结果:本组22例患者均顺利出院，无并发症。结论:应用传统器械改良单孔腹腔镜阑尾切除创伤小、方法简单、可靠、价廉、适应证广、易于推广。

[关键词] 阑尾炎；单孔腹腔镜；阑尾切除术；

Experience of Modified Single Site Laparoscopic Appendectomy Using Traditional Instruments

HX Du, ZG Wang^*, ZQ W, J Yan, JF Gong

^*Corresponding author: ZG Wang Email: surlab@hotmail.com

Department of General Surgery, the Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China

[Abstract] Objective: To share our experience of medical application of the modified single site laparoscopic appendectomy using traditional instruments. Methods: The results of modified single site laparoscopic appendectomy in 22 patients from June, 2010 to June, 2011 were analyzed retrospectively. Results: All procedures were successful in 22 patients, and they were discharged without complications. Conclusions: Modified single site laparoscopic appendectomy using traditional instruments is simple, reliable, inexpensive, and easy to perform with broad indications.

[Keywords] Single Site； Laparoscopic； appendectomy

阑尾炎是普外科常见病、多发病，治疗方法主要是传统的阑尾切除术。近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下阑尾切除术得到较广泛的开展。随着微创理念的普及以及年轻患者的对切口的美观性要求的提高，单孔腔镜阑尾切除术以其损伤小、痛苦少、恢复快和切口美容等优点逐渐为广大患者所接受[1]。目前单孔腔镜主要是采用经脐入路。我们开展之后体会该入路有切口较大，需要特殊器械，或应用传统器械将阑尾提出切口切除时部分患者阑尾游离困难等缺点，所以近一年（2010年6月～2011年6月）尝试对22例慢性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎患者采用改良单孔腹腔镜下阑尾切除术，取得良好的临床疗效，现将经验总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

我科于2010年6月～2011年6月行腹腔镜下阑尾切除术治疗急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎患者22例，其中年龄19～77岁，平均37.4±3.2岁，男14例，女8例，体重52～84 kg，平均63.4 ±11.2 kg。其中急性阑尾炎发病至就诊时间1～38 h，平均16.3 h。腹部B超或CT右下腹无包块形成，排除临床体征与辅助检查提示有阑尾化脓、坏疽穿孔、脓肿形成的阑尾炎。慢性阑尾炎患者均经过钡剂灌肠明确诊断，并做相关检查排除妇科及泌尿系统疾患。

1.2 方法
1.2.1 手术器械：美国Stryker腹腔镜设备，Stortz腹腔镜器械及部分常规开腹手术器械。

1.2.2手术方法

术前禁食水8 h，排空膀胱，不留置胃管和尿管。所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者仰卧位，头低足高10～20°，略向左倾斜，沿脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点（麦氏点）并与此线垂直做1.0 cm左右的切口，切开腹壁各层至腹膜，置入两个5mm trocar，建立气腹，气腹压力设定在14～18 mmHg。进30度镜探查腹腔脏器，沿结肠带找到阑尾，无损伤抓钳夹持阑尾末端，缓慢解除气腹，将两个trocar孔联通后将阑尾完整地从麦氏点的1cm切口拖出腹腔外，结扎阑尾系膜至根部，传统方法切除阑尾，残端以石炭酸、酒精处理，阑尾残端根据具体情况处理，可做荷包缝合或双重结扎，将残端还纳腹腔。用可吸收线缝合腹膜、腹外斜肌腱膜各一针，稀释碘伏冲洗切口，4-0薇桥线皮内缝合皮肤切口。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹。术后6小时开始下地活动，手术时间：15～45 min。肠道功能恢复时间：2～28 h，平均10.5±4.9h，平均住院时间2.4±0.5d。术后病理检查结果显示：急性单纯性阑尾炎5例，慢性阑尾炎17例，无1例切口感染，术后随访1～9个月，22例患者均未出现穿刺孔疝、残株炎、粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨论

1983年Semm首先报道了腹腔镜行阑尾切除术，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜阑尾切除术的方式也在不断地变化与更新，目前国内常见的单孔阑尾切除术有以下几种：经脐孔阑尾拖出切除术^[2]、右下腹穿刺悬吊法^[3]等。腹腔镜阑尾切除术由最初的四孔法逐渐演变到三孔法。微创外科的研究热点是“无痛无瘢痕”技术，目前经自然腔道手术（natural orifice tranluminal endoscopic surgery， NOTES）的应用，使腹壁无瘢痕成为可能^[4]。但是其昂贵的设备和极高的操作技术难度，令很多医院望而却步，且还存在腹腔感染、脏器穿刺孔漏等风险。

改良单孔腹腔镜阑尾切除术是将传统的外科操作与现代腹腔镜技术结合而产生的新的手术方式，比其他手术方式更具优势。（1）首先它操作简易，手术难度小，腹腔镜可以从不同的角度观察腹腔内的各个脏器，使得寻找阑尾更加容易，且可以同时观察阑尾及其周围组织的病变，可根据具体情况选择更适合的处理方式^[5]。在找到阑尾后，将其从Trocar套筒内拖出腹腔，在腹外直视下采用传统的方法切除阑尾，在微创的基础上，使操作变得更加简单易行。（2）腹腔脏器对手术的干扰较少，疼痛轻、恢复快、疗效可靠；整个过程病变的阑尾不接触创口，并在腹腔外切除，使得腹腔污染及伤口感染发生率明显降低。与传统的开腹手术相比，术后反应小，恢复快。整个过程进入腹腔的异物少，且没有复杂的器械操作，对肠管等腹腔的脏器干扰少，减少了机体的应激反应，腹腔感染、切口感染及脂肪液化、肠粘连等并发症的发生明显降低^[6]。（3）创口小而美观：手术切口一般只有1cm，采用皮内缝合，术后恢复快，疤痕更小。（4）无需特殊腹腔镜设备，无需钛夹、可吸收夹，更适宜在基层医院开展普及，费用低廉，患者更易于接受。

我们在单孔腹腔镜阑尾切除术的基础上通过改良，借鉴了Miccolli腔镜甲状腺手术的方法，创造性地在麦氏点建立通道，扩大了操作空间，易于操作，不仅具有切口美观，微创等特点，且不对小肠等脏器接触，减少了术后局部粘连疼痛等阑尾术后常见并发症。与脐孔手术相比，适应症更宽，特别是经脐拖出手术，需要充分游离盲肠，分离创面较大，增加了手术时间和术后创面的粘连。而应用单孔手术器械Tri-port在腹腔内完成阑尾切除需要特殊器械，技术要求较高，手术时间较长，费用高，推广价值较小。

综上所述，应用传统腔镜器械改良单孔阑尾切除术具有明显的优势，值得进一步推广普及。

[参考文献]

[1]Guller U, Hervey S, Purves H，et al. Laparoscopic versus open appendectomy:outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg, 2004,239(1):43-52.

[2]王建，刘军，陈德兴.脐部单孔腹腔镜阑尾切除术32例.中华微创外科杂志，2010,10(2):184-190

[3]刘磊，封志强.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用.腹腔镜外科杂志，2010,15(1):18-19

[4]田成武，朱华文.传统的开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的比较[J].中华普通外科杂志，2004,19(2):114-115.

[5]尹润彬，罗冬改，钟林滔.腹腔镜阑尾切除术31例总结[J].中国现代医生，2008，46(32):68-69.

[6]Zomig C，Emmenrmann A，vonWaldenfels HA，et al. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar combined transvaginal and transumbilical approach.Endoscopy2007, 39(10):913-915