病例精选 | 体外开窗自制内嵌式三分支支架全腔内修复

专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。

主动脉是人体最粗大的血管，从心脏发出，向上向右再向下略呈弓状，再沿脊柱下行，进入胸腔和腹腔。沿途发出分支，为全身各脏器和肢体供血。

主动脉夹层是指由各种原因造成的主动脉内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致主动脉中膜撕裂，形成“真假”两腔。

主动脉夹层是心脏外科最为危急、复杂的疾病，一旦主动脉外膜破裂，人体在几分钟内就会因大出血而死亡，48小时内死亡率高达50%，可谓凶险万分，被称为“旋风杀手”，

患者吴先生，69岁，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主动脉夹层于四川大学华西医院心脏大血管外科行“升主动脉及右半弓置换术”。

此次因“胸痛1天”，吴先生再次就诊于四川大学华西医院，增强CT示：A型主动脉夹层近端修复术后，主动脉弓部巨大动脉瘤形成，最大直径达58.1mm。吴先生主动脉弓部病变亟需解决，否则远期发生主动脉夹层甚至自发性破裂的风险较高。

对于初诊主动脉弓部主动脉夹层/动脉瘤的患者，开放直视下行“全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术”仍为临床首选治疗方案。

但像吴先生这样，以前做过升主动脉置换手术，而后发生主动脉弓部动脉瘤的患者，面临着再次开胸血管置换手术的巨大创伤和手术风险。

随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的选择。

华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳副教授向患者及家属耐心解释了疾病的特殊性和全腔内微创修复的可能性以及手术相关风险后，患者及家属果断选择了腔内修复手术拆除体内这一“定时炸弹”。

为了最大限度降低患者围术期风险，尽可能充分隔绝主动脉弓部动脉瘤，胡佳团队经过反复评估患者病情和主动脉条件，决定为患者实施“自制内嵌式三分支支架全腔内修复术”。

进过充分的术前准备，历时2个小时，手术顺利结束。术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；弓部三分支血流通畅；远段口径限制适度支架过度自然。整体效果满意。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第4天顺利出院。

据胡佳介绍，主动脉弓部病变是一类严重影响患者远期寿命的心血管疾病。升主动脉置换术后再发主动脉弓部动脉瘤发病率约0.46%~0.5%。对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。

1、传统开胸手术

传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。

2、复合主动脉弓修复（HAR）

杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。

2020年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。

3、全腔内修复

采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。

所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。