乳腺癌手术方式有哪些，如何选？

发表者：张永辉人已读

概述

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乳腺癌发病率是女性恶性肿瘤第一位，患了乳腺癌对于女性来说是不幸的，但是乳腺癌并没有我们想象那么恐怖，绝大部分规范治疗后预后良好。手术治疗在乳腺癌治疗中起着非常重要的作用，如何选择恰当的手术方式而又能保证远期疗效、保证功能与美观显得非常重要。

乳腺癌手术发展史

乳腺癌手术近100年发展史

100年前，约翰霍普金斯大学William Stewart Halsted创立了乳腺癌根治术，该术式需要切除患侧乳房以及胸大小肌、患侧腋窝淋巴结，在1947年Margottini实施了乳腺癌扩大根治术，在根治术基础上还要切开肋骨清扫內乳区的淋巴结，然而这一术式也造成了很大的死亡率。

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在此之后，乳腺癌由“能做的最大手术”逐渐向“够用的最小手术”理念转变。这是源于科学家对乳腺癌“本质”的不断深入研究，发现乳腺癌不仅仅是一个“局部的”疾病，更是一个“全身性”的疾病，在此理念基础上，乳腺癌的改良根治术、保乳术、前哨淋巴结活检术逐步开展，乳腺癌的化疗、内分泌治疗、放射治疗、分子靶向治疗不断丰富内涵，使得乳腺癌的生存时间不断延长。

乳腺癌当前治疗模式

当前乳腺癌的治疗模式，是以手术为主的综合治疗模式。依据每一个患者的肿瘤大小及范围、肿瘤分期、分子分型、年龄等情况确定手术方式、辅助治疗方式。因每一位乳腺癌患者情况不同，所以手术方式不尽相同。

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乳腺癌主流术式

01 乳腺癌改良根治术

该术式产生于上世纪中叶（新中国成立时），目前在国内是乳腺癌的主要手术方式。方法是：切除患有癌肿的乳房、同时清扫同侧的腋窝淋巴结。不同于乳腺癌“根治术”的是绝大部分保留了胸大肌、胸小肌（部分改良根治术为清扫锁骨下淋巴结需要切除了胸小肌。术后患侧乳房消失，会在胸前产生一个横行或斜行手术切口疤痕。该手术方式适应症广泛：如果乳腺癌没有远处转移、没有胸肌的侵犯，癌肿在可完全切除范围内均可实施。

需要提醒的是近年来，早期乳腺癌具备保留乳房指征、腋窝淋巴结具有前哨淋巴结活检保腋窝指征时，该术式已不作为推荐方法。

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02乳腺癌保乳术

乳腺癌保乳术，即在扩大切除癌肿同时，保留患侧乳房。2015荷兰的一项包含超过37000名女性的10年数据的回顾性研究显示：保乳术+放疗可能是比乳房切除术更好的一种治疗早期乳腺癌的方法。保乳术比乳房切除术治疗的患者10年后的相对死亡风险几乎降低20%（76.8% vs 59.7%）。美国北卡罗莱纳州杜克大学癌症研究所在Cancer.28 JAN 2013公布了他们的研究结果：122000例Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者，创伤性较小的保乳术+放疗可提供更好的生存。

这一手术方式需要严格掌握适应症：要求原发肿瘤相对乳房不能范围太大、不能侵犯乳头，否则不能保证完全切除后乳房外形；术前要排除多发病灶情况、术中进行癌肿扩大切除、切缘冰冻病理检查确认切除完全。该术式较乳腺癌改良根治术创伤小很多，保留了女性的性器官、在生理与心理方面对女性都具有优势。（附图：右乳癌保乳术后）

03乳腺癌前哨淋巴结活检

既往行乳腺癌手术时，都要对同侧腋窝进行淋巴结清扫术，虽对腋窝局部有一定控制作用，但当前研究提示早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫主要的作用是腋窝淋巴结分期，其中有70%的早期乳腺癌腋窝淋巴结不会转移，这些患者不加筛选就清扫淋巴结是过度治疗。所以“前哨淋巴结活检技术”应运而生。

该技术通过模拟肿瘤淋巴转移路径，以“染料、核素”等对腋窝最前沿的淋巴结---前哨淋巴结进行显像，如果前哨淋巴结切除活检没有转移，那么腋窝就可以不进行清扫，这一临床技术从国外开展临床研究到现在已经近30年，安全可靠。前哨淋巴结阴性免除腋窝清扫的患者，避免了腋窝清扫可能产生的患肢水肿、肩部疼痛、功能障碍等问题。

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乳腺癌根治性切除+乳房重建

对一些不具备保乳手术的女性，如果对乳房外形非常在意，也可以选择在切除乳房的同时，采用自体组织或假体组织进行乳房重建（也有在术后延期重建的情况，作为次要推荐）。自体组织选择的主要有：带蒂背阔肌肌皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣、游离腹直肌皮瓣；假体材料目前推荐的是硅胶假体。既往重建时需要切除乳头乳晕，当前如果确认乳头乳晕未受累也可安全保留，如保留乳头乳晕皮下腺体切除+双平面假体植入术。