医学科普
发表者:万方 人已读
前交叉韧带损伤的诊治,看似简单,其中门道很多,坑更多。笔者作为专业运动医学医生,在执业过程中遇到不少案例,有些啼笑皆非、有些触目惊心,在此分享自己的见解,就事论事。
1、 胡乱诊断
门诊碰到有不少病人没有明确外伤史,因膝关节不适在外院做磁共振,报告上写前交叉韧带损伤,接诊医生就直接诊断为前交叉韧带损伤,网上一搜前交叉韧带损伤,看了发觉似乎“伤得很重”,还要做手术,吓了半死,从此不敢再动,长期卧床,肌肉萎缩,导致膝关节症状越来越重,最后恶性循环,最后还会出现心理问题。实际上诊断就是个膝前痛,例如髌腱炎或者髌股关节病。
没有关节扭伤史,关节扭完没有肿没有痛,切不可随意诊断为前交叉韧带损伤。磁共振显示前交叉韧带高信号,就一定是损伤吗?实际上有些情况下是正常的,前交叉韧带的信号天生就比后交叉韧带要高一些,这是磁共振诊断的一个误区。虽然磁共振诊断前交叉韧带断裂精确度较高,但是磁共振诊断前交叉韧带部分损伤的准确率,文献报道的数据是:敏感度40-75%,特异性62-89%,简而言之,不怎么靠谱。
前交叉韧带损伤的诊断一定是结合病史和影像学资料,并且经过有经验的运动医学专科医生查体判断得出的。这里就很难判断谁是真正有经验的运动医学专科医生了。不少患友总叫我推荐当地哪里医院医生靠谱,说老实话,我也没看过别人做手术啊,不好评价。但是历史积淀不能忽略,看运动损伤,找国内运动医学公认的发源地——“北三院,南华山”,总没错吧。
2、 找错医生
运动医学真香定律,所以有不少原先从事关节外科、创伤骨科、中医骨科等专业的医生转行来做运动医学,同时也做着自己原来的老本行,但实际上他们的专业水平良莠不齐,有些确实很优秀,医术高明,刀法超群。但也有不少没有经过正规的运动医学培训,不了解运动医学的诊治理念和原则,还在用传统骨科的思维来治疗运动损伤,结果可想而知。就像图中这位医生,应该年资颇高,但是他对前交叉韧带损伤的影像学诊断有很深的误解,做了错误的解读,对一个网上问诊的,没有外伤史的膝痛病人做出了双膝前交叉韧带损伤的诊断,病人深信不已,被他吓死了,不敢下床,令人哭笑不得。
3、 手术乱做
指征不严:例如:没有明显的前交叉韧带功能缺失者做了重建手术;没有运动需求者做了重建手术。如果恢复好,病人满意,其实也没什么。如果恢复不好,那将是一场无妄之灾。在此声明:即使没有前交叉韧带,也可以走路,可以走路,可以走路。
目标错误:不少医生和患者都认为,前交叉韧带重建,韧带放进去,伤口长好、没感染,关节能屈能伸,就完事了。实际上,前交叉韧带重建的治疗目标是恢复关节稳定性和功能并且重返运动,如果只是恢复了关节稳定性和功能,只成功了一半,算不上值得炫耀的事情,要重返运动才算真正成功。
过度治疗:例如:没有高水平运动需求的患者做了双束重建导致术后僵硬。 这里涉及到单、双束之争。双束重建有一定的理论支撑和文献证据,听着似乎很有道理。但一直存在争议,事实上,全世界真正坚持做双束的医生不到10%。万医生认为,双束,做得好没什么,做得不好,麻烦可就大了。大部分人做单束就够了,有很强运动需求的人,为啥不做人工韧带呢?国外有一位著名的医生吐槽过双束技术:double bundle, double cost, double trouble. (双束重建,双倍成本,双倍麻烦)
技术错误:前交叉韧带重建实际上是固定模式化的手术,只要经过正规培训和训练,想做差也挺难,但是万医生就遇见过不少奇葩案例,手术从根本上说是失败的。在这里展示两个案例。
案例一:女性,30岁,前交叉韧带术后半年,屈伸膝疼痛,术后磁共振一看,哇噻,吓了一大跳,股骨的悬吊钢板居然装在了股骨滑车上,也就是说,髌股关节里有一个悬吊钢板(红箭头),无时无刻和髌骨的软骨面相摩擦,怪不得屈伸膝一直疼痛。悬吊钢板正确的位置应该在股骨外侧髁的外侧。犯这样的低级错误,实在不应该。
案例二:男性39岁,前交叉韧带术后7月,因为骨道位置严重错误,胫骨隧道过前,股骨隧道过前,并且在髁间窝内,导致前交叉韧带移植物和髁间窝撞击,移植物不等长,应力异常,膝关节始终无法伸直,差8°左右,屈曲只能到100°,骨道明显扩大。即便每天都在暴力掰腿,激进康复,丝毫没有改善。
4、 康复不当
前交叉韧带重建术后,早期的专业运动康复非常重要,我认为康复占整个疗效的40-50%。医患对术后康复的认识不足,会导致康复不当。
医生常见错误:骨科思维代入,一定要等韧带愈合好才能动,否则就会失败;做完手术人不见了,病人找不到,术后不随访。
患者常见原因:怕疼不敢动,怕坏掉不敢动,医生没叫我动,我不敢动。以为康复就是红外、中频、超声等理疗,自己不肯动,要别人来动,嫌贵,不愿花钱,没有地方做康复。
术后关节僵硬最常见的原因是康复不足,由于医生或者患者的原因,术后长期固定,卧床,一躺就是1个月,没有早期康复。结果显而易见的是,一弯腿,发现糟了,僵掉了。能伸直的,需要庆幸一下,因为膝关节术后康复第一要义是伸直,如果不能伸直,走路变瘸子,严重影响生活质量。屈膝功能同样重要,如果到不了90°,那将是灾难性的,连啪啪啪都会受影响。
康复过度,常常由于手术技术原因,导致韧带撞击、张力过高、阻挡等原因引起的术后膝关节僵硬。伸不直,弯不下去怎么办?激进康复,暴力掰腿,认为病人叫得越惨,效果越好,每掰一次肿一次,掰完之后关节腔内出血,纤维化,形成新的瘢痕,一夜回到解放前。甚至有些康复师或医生还会把暴力掰腿做成视频放在网上炫耀自己的技术,底下评论还一片叫好,实在是令人无语。
诚然,膝关节僵硬除了松解手术、掰腿、自己练之外,也没有什么很好的办法,所以,为了不僵,找个好医生,开好第一刀,早期康复很重要。
肌肉力量、本体感觉不可忽视:能屈能伸,但是走不了几百步就没力气,痛。很多原因是肌肉力量不足,对比左右大腿即可发现:患侧肌肉萎缩很明显。肌肉力量的平衡也很重要,特别是股四头肌内外侧肌力的平衡,还有前方伸膝的股四头肌和后方屈膝的腘绳肌力量平衡。此外还有本体感觉、敏捷性等因素均不可忽视,都需要循序渐进逐步递进的在康复师指导下依次去训练。
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发表于:2021-04-09