细节决定成败，请刀下留情！

中医中药是我中华民族文明史上一颗璀璨的明珠，讲究从全局出发，辩证施治。作为一名西医外科医师，工作中很容易只注重局部而忽略全局。当然，这里所说的“全局”有“广义”和“狭义”之分。以辩证法中“联系”的观点细细思之，人体每一块组织、每一个器官乃至每一个系统发生病变都可能会波及到人体的其他部分。所以，工作中从“全局”视角去把控疾病显得尤为重要。

患者，女，60岁，以“间断性咳嗽、胸闷2周”入院。入院前2周因受凉而出现咳嗽、胸闷，伴少量白色粘痰、流涕、鼻塞、发热等，最高体温38.4摄氏度，自服“罗红霉素、伤风胶囊”2天后，发热症状消失，仍咳嗽、胸闷、流涕、鼻塞。至当地医院行胸部CT检查发现“左下肺占位性病变”，遂至我院就诊。24年前因腹部外伤而行“脾脏切除术”。个人史：吸烟史27年，平均10-15支/天、家族史无特殊。入院检查：体检无明显阳性体征。肿瘤标志物（-）；结核（-）；血常规：白细胞 12.64×10⁹/L 中性粒细胞 7.87×10⁹/L 。胸部HRCT+肺小结节分析（平扫+增强）：左下肺外基底段见囊泡状结节，具有恶性肿瘤征像，恶性概率约为78.3%。纵膈淋巴结增多、部分稍大。术前诊断：左下肺结节性质待查。治疗计划：1.术前准备；2.拟行手术治疗：术前CT引导定位，胸腔镜下先行部分切除，根据术中快速冰冻结果再决定行左下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫或结束手术。

体会

完善入院检查并多学科会诊后决定：暂停手术，先行抗炎、对症治疗2周后复查胸部CT，再根据影像结果决定下一步治疗计划。暂停理由：左下肺恶性占位证据不足。分析原因：1.未能从全局出发去考量左下肺结节的性质，只是在左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，伴行肺动脉增粗、迂曲。2.未能以审慎的眼光去看待影像报告。当然，是否是真正的“误诊”，“时间”是最好的检验标准，动态观察患者的影像学变化，并根据影像学变化适时调整治疗计划。

再次梳理诊断依据，支持恶性占位的依据：1.有长期吸烟史。2.左下肺外基底段（局部）见到囊泡状结节，支气管管壁增厚并截断，伴行肺动脉增粗、迂曲。计算机软件小结节分析其恶性概率78.3%。支持良性占位的依据：1.家族中无恶性肿瘤学病史。2.肿瘤标志物正常。3.影像特征：自左下肺外基底段a亚段（B9a）与b亚段（B9b）分叉处开始，B9a管壁即开始逐渐增厚并最终“截断”，继续向远端追踪，可再次见到B9a增厚的管壁，并于远端再次出现“截断”，继续向远端追踪，B9a亚亚段管壁再次出现“截断”，并于远端出现“囊泡状结节”。应用影像重建技术可见，所谓“囊泡状结节”，是由多个肺泡融合而形成的薄壁囊泡，囊泡周边有增粗、迂曲的肺动脉伴行，表面上看似结节的实性成分，但实际上该“囊泡状结节”除了囊壁外，无明显的实性成分。严格来讲，该病灶不是真正意义上的肺结节。另外，右下肺前基底段b亚段（B8b），右下肺外基底段a亚段（B9a）也可见类似病变。纵观患者肺部CT影像，病变主要集中在双下肺基底段，以左侧为著，而肺癌类似的影像学表现极为少见。所以，基于以上理由，多学科学组做出上述决定。

经过两周的抗炎对症治疗，患者主诉症状及左下肺病变逐渐减轻、消退。有效的抗炎治疗反过来也佐证了治疗前对该疾病推断的合理性。

河南省胸科医院胸外科三病区

薛明强

2021年4月7日星期三