输尿管癌微创手术过程中“不为人知”的致命风险（一例高难度腹腔镜肾输尿管全长切除实例引发的思考）

患者符XX，67岁，5年前因“胃癌”行胃大部分切除术，术后定期复查未见胃癌复发；1年半经腹部核磁及穿刺确诊为“原发性肝癌”，行肝部病灶消融治疗，随访至今也未见肝癌复发；不幸的患者2个月腹部CT检查再次发现“右输尿管盆段肿物，右肾扩张积水”。患者已先后在北京求治于多家知名医院，诊断为“右输尿管癌”，但均被告知丧失手术机会，建议姑息性化疗或免疫治疗。

如之前的文章中所述，输尿管癌与肾盂癌虽同属上尿路尿路上皮癌，但输尿管癌的恶性程度往往更高，预后更差。且相较于肾盂癌，输尿管癌更容易引起上尿路积水，并发症更多，手术风险更大。

接诊该病例后，发现具有以下特点：（1）多器官肿瘤病史，但手术或微创治疗后效果不错，术后未经任何辅助化疗，原发肿瘤暂无复发，提示生命力顽强。（2）患者基础身体状况良好，主要器官未受明显损害；虽然右肾积水影响右肾功能，但血肌酐水平正常，提示左肾功能代偿良好。综上，患者具备根治手术的前提和可能性。

然而，对该病例实施输尿管癌根治手术的难度高、风险大，这或许就是多家知名医院拒绝给患者进行手术的原因：（1）CT提示该患者右输尿管肿瘤位于盆壁段，与局部肠管关系不清，可疑侵犯髂血管，手术过程中扩大手术范围的可能性高，术后并发症出现的概率大。（2）传统的肾输尿管切除手术常需要术中变换体位，手术时间长；需在上腹部及下腹部做多处切口以便对肾脏、输尿管上段、中段及下段进行分别处理，且往往对下段输尿管显露不佳，手术难度进一步增加。（3）该患者的输尿管肿瘤已将输尿管腔完全堵塞，造成上端输尿管及肾盂明显扩张积水。增粗扩张的输尿管和肾盂往往伴有局部炎性渗出，易与周围组织粘连。一旦在分离过程中造成输尿管璧或肾盂璧破裂，尿液外渗，就存在肿瘤细胞外溢的风险，这种风险对于此类患者往往会造成致命后果（癌细胞广泛转移）。

向该患者做了详细的风险提示和病情沟通之后，患者仍坚持要求手术。最终，我们经过充分准备，成功为患者进行了单体位全腹腔镜下肾输尿管全长切除手术。术中无需变换体位，在患者腹部做四个长约1cm的小切口即完成手术操作，整个手术历时约2小时。术中发现患者的肿瘤虽然与血管壁及肠管均有明显粘连，但幸运的是并未直接造成侵犯，经过小心的分离，完整切除肿瘤的同时保护了大血管和肠管。将标本完整取出患者体内的同时，我和助手终于都长舒了一口气。