临界DDH：手术/康复有不同 直播3-1

前两次我们主要讲了临界先髋是什么和临界先髋手术的基本理念。一些被“临界”困扰的患者们似乎仍然没有释怀。

认真看了前两侧直播的患友们依然反复想我提出 “那些情况下需要手术？”；“康复都能解决哪些问题？”；“哪些情况下，可以不手术，康复有可能完全解决问题”……这些问题。

今天我就要与大家分享这些内容，看看我们能不能与“临界DDH”和平共处？

手术和康复能解决的问题不尽相同

“手术还是康复？”提到这个问题之前我们先要了解手术和康复分别能解决哪些问题。

手术主要改变骨性结构异常，解决负重不稳、支撬不稳等病理状态。如何鉴别诊断、区分疼痛来源、明确治疗方案，都是需要很多检查和经验，甚至有些诊断相当困难。诊断的过程是很严肃的，医生会非常谨慎。而手术，更是要经过深思熟虑，反复推敲。只有在对患者远远利大于弊时，医生才会建议手术。

不同于外科，康复更擅长解决软组织异常，帮助患者重建功能，解决具体的不适感。一般来说，结构不稳很轻、发病病程较短的患者特别需要康复。当然，暂时不想手术、术后功能重建期、或者术后功能恢复不理想的患者，也很适合专业康复介入。在这里我特别想说一类患者，他们有运动史，本体感觉不错，由于诊断出髋关节问题，暂停运动，体重增加，从而症状加重。在回归运动时需要有选择性，而且建议在康复指导下进行。

在直播中我说过，只有不到20%的临界DDH存在较为明显的髋关节不稳，会被医生最终诊断为DDH，所以最终需要手术的患者只占临界患者很小的一部分。盂唇损伤，更不是我们需要纠结的问题。有大宗病例的研究表明，所有髋关节疼痛患者中，盂唇损伤发生率60%；而完全没有症状的正常人，盂唇损伤发生率也高达40%。核磁所见的盂唇异常，只有损伤范围很大的盂唇是疼痛的来源，这只占患者总数的一小部分，绝大多数不需要手术修复。

大多数的影像学临界DDH和盂唇损伤，都不需要手术，或者至少不需要马上手术。我们业内的共识是先进行3个月专业康复来看改善情况，学会管理疼痛，看能不能与“临界”和平共处。从已有的案例来看，效果好于预期。

手术和康复评估的内容各有侧重

我反复强调过，手术是件大事，必须谨慎对待。只发一张片子，就想知道是否需要手术以及手术方案，是对自己不负责任。其实，至少需要问诊、体格检查和影像学几方面结合起来才能做出较明确的诊断，制定手术方案更是需要大量的术前检查。

康复也一样需要大量评估，但评估的内容与外科有明显差别。说到这里，需要先提及现代康复与传统康复，二者大相径庭。传统康复的做法与外科评估相似，根据诊断进行康复，每种手术有相对标准化的流程，特定阶段有特定的康复内容。二战后康复进入新阶段先驱们逐渐认识到，同类手术患者确有共性，但非共性的部分才是康复的关键。康复以功能恢复为主，一定要先找出功能的欠缺才有针对性的进行康复措施，这就是我们经常说的“无评估，不康复“。

目前，有初步康复意识的患者，大都认为康复就是看肌肉力量好不好。实际上，个体化的评估。除了基本的活动度和肌力评估之外，还包括动作模式评估（包括肌肉启动顺序、下肢力线、代偿情况等），步态评估，神经异常情况，诱发/改善疼痛的情况，触诊，以及瘢痕情况等。比如瘢痕，可能是腹股沟疼痛的原因，还可能引起肌肉参与运动困难等。只有确定因果关系，才有解决方案。

比起怎么做，最重要的是定位问题产生的原因。就像细菌性感冒和病毒性感冒的治疗方案肯定是不一样的，问诊、听诊、验血，甚至拍胸片等一系列检查之后，才进入治疗方案的环节。康复也是同样的道理。班班说“别光做侧抬了，那不是康复”已讲过这个问题，在此不再赘述。

不是所有临界都不适合手术，但是绝大部分不需要手术的患者，可以与“临界”和平共处，可以通过专业康复可保守治疗。

手术的降龙十八掌与康复的凌波微步

对于临界先髋来说，手术犹如降龙十八掌，至刚至猛，大杀四方。主要有两种基本路数：截骨重建稳定性，髋镜重建灵活性。但缺点在于杀敌一千自损八百，在带来收益之前，先给患者切个口子，造成创伤，所以必须要谨慎使用。

而康复却更像凌波微步，看似在兜圈子，没有对病魔直接下手，但急可保身，缓可积蓄内功，杀敌于无形。

除了我们熟知的肌肉训练，如蚌式、侧抬，那么康复有哪些绝招？真正的康复做什么呢？

从康复来说，关节活动度是首先要考虑的问题。在关节活动受限的情况下，有些训练无法完成，即使“努力”完成，也会造成身体其他部位的代偿。训练没有效果就可想而知了，甚至可能因此带来新的疼痛及损伤。

关节松动术会重新定义关节、神经和肌肉的关系，还可以解决髂胫束紧张的问题。

肌肉训练前另一个步骤是肌肉放松。虽然看起来和按摩很像，但其实基于肌骨解剖，按照肌肉走向进行精准放松之外，还包括PNF筋膜放松及MET肌肉能量技术，以及瘢痕松解手法等的应用包含其中。

最后进入到了肌肉训练的环节。很多患者感觉肌肉练不起来，这不简单是因为萎缩，而是神经已经将它遗忘，所以训练没有效果。所以，肌力训练必须从肌肉募集开始，有效激活与募集，才能实现有效训练。康复中常会使用神经肌肉电刺激辅助激活肌肉，帮助患者激活肌肉的同时，还能大大提高肌肉训练效率。

当然，康复训练不只是肌力，方向包含本体感觉、协调、动作控制、运动模式再建立等。红绳（RedCord）是全球最好的神经肌肉控制解决方案之一，对于手术患者来说，既可以减少训练负重，实现无痛训练；也可以通过不稳定平面进阶训练，实现整体稳定、协调与控制能力的提升。

所以，临界先髋患者并非“三不管”，手术与康复保守虽然属于不同“门派”，但治疗效果却殊途同归。通过准确的评估，谨慎选用，严格执行，都是帮大家缓解疼痛、改善功能、提高生活水平的利器。