伽玛刀和它的故事之：脑转移治疗策略：从学科互怼到精诚合作

首先说故事之前，敲黑板划一个重点：

绝大多数脑转移瘤，只要是局限性的（6颗以下），最新指南首选治疗手段是立体定向放射外科（SRS），或者直接说就是：伽玛刀（理由附后）。

上图中传播的全身性疾病，是指中枢神经系统淋巴瘤和小细胞肺癌这一类的脑转移瘤，首选仍然还是全脑放疗（WBRT）

其余的非小细胞肺癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、宫颈癌等脑转移，只要是局限性的（6颗以下），都是首选立体定向放射外科（SRS）

我们再来看看又为啥立体定向放射外科（SRS）首选伽玛刀：

先看看SRS具体有哪些，或者说SRS的分类：

再看看各种SRS的特点：

应该轻易可以知道，国内SRS的治疗中以伽玛刀性价比最高，没有之二。

所以开篇的划重点成立，我们再来看看脑转移瘤的治疗，是如何达到今天这样的共识的:

以下开展故事

上世纪90年代伽玛刀进入国内后，在脑转移的治疗方面，放疗科医生和伽玛刀医生开展了一场跨世纪的持续互怼。

当时比较普遍被认可的治疗，是只要发现脑转移，本着宁可错杀一千不可放过一个的指导思想，做全脑放疗，当然如果转移瘤较大有压迫症状，先开颅手术，再全脑放疗，总之不能不做全脑放疗。

跨国公司在国内的布局也增加了学科矛盾，全球第二大放疗公司医科达创始人是神经外科医生（详见伽玛刀和它的故事之一：昨天），因此医科达落子首选国内神经外科龙头医院：南华山+北天坛，1992年和1994年，华山和天坛分别成立伽玛刀中心，华山伽玛刀几年后迅速从一个科室扩张为上海伽玛医院。

全球第一大放疗公司美国瓦里安布局国内各龙头肿瘤医院直线加速器，国内各大肿瘤医院（包括浙江省肿瘤医院）基本没有配备伽玛刀。

放疗科医生认为肿瘤的放疗要遵循“4R理论”，脑转移也不例外，“4R理论”就是：1、放射损伤的修复（Repair）2、再氧合作用（Reoxygenation）3、细胞周期的再分布（Redistribution）4、细胞再增生（Repopulation），争取全面彻底杀灭颅内转移瘤，延缓复发。

伽玛刀医生表示，我不需要“4R理论”，我集中足够放射线把脑转移瘤消融、缩小，一次性就安全高性价比地完成治疗，立体定向放射外科（SRS）的标准就应该是一次性的手起刀落，外科领域二次手术就是二进宫，那种分3-5次的怎么能叫“刀”，只能叫立体定向放射治疗（SRT），常规磨磨叽叽地在医院住一个月做全脑放疗就更别说了。

二个学科的矛盾也集中了知识分子之间矛盾的所有特点，各自把对专业呕心沥血的投入、临床上刻骨铭心的教训结合起来，真正做到富贵不能淫、贫贱不能移、威武不能屈。

放疗医生觉得对方根本没有恶性肿瘤必然会复发的治疗概念，你把看得见的肿瘤处理了，潜伏灶留着，就让患者出院，这叫啥治疗策略？放疗医生看重的是生存时间，他的科研、论文、临床效果要体现的是治疗患者的生存时间。眼里只有局部没有整体的治疗就是耍流氓。

伽玛刀医生大部分是经过神经外科培训的医生，特别爱惜神经、血管和重要结构比如海马垂体和下丘脑，这些都是我以前手术时需要花费九牛二虎之力去分离和避开的，现在你说全脑放疗？东北乱炖不管好坏都要用放射线去毁了它？你真以为我是神经病医生？伽玛刀医生认为患者傻了呆了瘫了各项功能低下了，就是失败的手术，伽玛刀也不例外，不强调生存质量的生存期，更是耍流氓。

从当时的国内背景来看，一方面磁共振普及低、设备差，许多微小脑转移不能及时发现，患者随访依从性差；另一方面部队医院纷纷上马的伽玛刀适应症选择比较乱，这些都导致了脑转移伽玛刀治疗后复发率高，整体疗效不如肿瘤医院的全脑放疗。

但是，我要说但是了，事物的发展方向，往往和当时所存在的情况并不一致。

步入新世纪，二个学科慢慢成熟步入了中年，都认识到了自己的部分偏盲，同时，中国巨大的经济奇迹、基建（高铁高速公路）成功、医疗条件改善（磁共振普及），使得伽玛刀后的脑转移患者得到了及时规律的复查和治疗，伽玛刀治疗的缺陷得到了弥补。

同时，肿瘤领域的治疗突飞猛进，靶向治疗和免疫治疗二大科技树被点亮，这些划时代的进步大大延长了脑转移瘤患者的生存时间，同时医疗人文主义觉醒，脑转移患者越来越长的生存时间，使得其对生活质量的要求越来越高，最终，全脑放疗地位不断下降，以伽玛刀为最佳代表的立体定向放射外科成为了肿瘤放疗科医生日渐喜爱的选择。

就这样，脑转移治疗策略：从学科互怼来到了精诚合作，许多SRS+WBRT的研究和治疗得以开展，大大提高了脑转移患者的生存质量和生存时间。

以下介绍一下自己科室：

四、浙江省人民医院放疗中心伽玛刀分中心：成立于1997年，是江浙沪地区紧随上海华山医院开展伽玛刀临床的第二家医院，治疗脑转移瘤四千余例，不仅常规适应症范围的脑转移瘤疗效满意，对于单个肿瘤大于3厘米、转移瘤数量6个以上的巨大、多发脑转移瘤这些边界适应症病例也积累了非常丰富的临床经验。