六脉神剑---复发高级别胶质瘤治疗之选择

对于胶质瘤这一神经外科常见恶性肿瘤来说，常规招数难以将其彻底击败。复发是高级别胶质瘤的必然结局，因此如何选择治疗方案就成了一大难题。临床上各个科室都有自己的见解，随着MDT的开展，各个学派就有了坐到一起共定方案的机会。通过比拼，六脉神剑作为绝世武学正式走到了所有复发胶质瘤患者的眼前。南京脑科医院神经外科胡新华

方法一：再手术

多年来，手术一直作为复发胶质瘤的首选手段，正如中冲剑的特点：大开大阖，气势雄迈。作为众多招式里面的老大，当之无愧。

Neurosurgery研究总结了31个临床实验的研究结果，其中29个都支持再手术，认为在手术可以明显延长生存时间，改善功能，尤其是对于KPS评分大于70分的患者。

Neuro-Oncology对复发胶质瘤和新发胶质瘤是一样的，胶质母细胞瘤的切除程度同样和预后密切相关，全切除患者的生存时间明显优于次全切除患者。

1）为什么要再手术？

首先再次手术可以帮助我们明确诊断病情进展是真的复发还是假性进展？另外，手术可以解除占位效应，控制病人癫痫，减少肿瘤负荷，有利于后续治疗，为局部治疗提供便利，减少激素应用。

2）哪些病人需要手术？

对于这些病人情况，一般情况比较好，KPS评分＞70分的患者，如果肿瘤比较局限，不是位于重要的功能区，而预计手术可以大部分切除的患者，我们还是考虑要手术切除。当然，还要结合家属的意愿，接受再手术治疗。

3）有什么办法可以提高再手术的获益？

现在有很多的辅助手段在帮助我们提高肿瘤切除程度和减轻并发症的发生率。

1. 比如术中磁共振我们以前最发愁的是肿瘤在手术过程中切除不彻底，或者说损伤到重要功能区，有了术中磁共振，我们可以随时评估手术切除的程度。

2. 功能磁共振和功能神经导航功能磁共振，我们可以把传导束、肿瘤和运动区、语言区全部重建出来。神经导航更是确认病灶位置的好帮手。有了它们的帮助，手术并发症的发生率大大降低了。

3. 荧光显微镜 在镜下把肿瘤突显出来，可以清楚地看到肿瘤和正常脑组织之间的边界，这个大大提高了肿瘤的切除程度。

4. 术中超声 术中超声是个比较简便易行的办法，可以随时评估肿瘤的范围和切除程度。

方法二：再放疗

放疗作为传统的治疗肿瘤的三驾马车之一，对于复发胶质瘤，再放疗的江湖地位却好比商阳剑，特点：巧妙灵活，难以捉摸。因为高级别胶质瘤大多数都是原位复发，按照诊疗规范，患者已经经历了一次放疗。复发时，再次放疗就优点利弊难琢磨了。

美国放射肿瘤学会年会(ASTRO)和中国《脑胶质瘤诊疗规范（2018年版）》均指出，很少有患者能从二次放疗中直接获益。但充分考虑到部分肿瘤复发的间隔时间，以及复发病灶的部位，依旧有许多复发胶质瘤患者从中获益。

方法三：再化疗

化疗同样是高级别胶质瘤治疗的支柱之一。相对于其他方法，化疗更是为广大患者熟悉。但也有谈“化疗色变”恶名。面对复发高级别胶质瘤，再化疗优点类似关冲剑----以拙滞古朴取胜（不论肿瘤怎么长，化疗始终是方向）。

中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）、卫健委脑胶质瘤诊疗规范（2018）指出化疗是治疗复发胶质瘤最重要的手段之一，不管之前有没有经过化疗，其实都是可以再进行的，可以用原有的方案，也可以用新的方案或者联合应用等都是可以考虑的。

方法四：靶向治疗

靶向治疗是近些年比较热门的话题，很多肿瘤都取得了非常好的效果，甚至某些肿瘤有取代化疗的趋势。在处理高级别复发胶质瘤方面，靶向治疗宛若少冲剑，其优势就是轻灵迅速（使用简便，起效快，临床和影像可实现双缓解）。

目前已经完成胶质瘤Ⅲ期，临床的分子靶向药物众多，而大家比较熟悉和较为关注的是贝伐珠单抗（Bevacizumab）。

贝伐珠单抗作为一种重组人源化免疫球蛋白G1(IgG1)的单克隆抗体，它可以改善人们血管的通透性，抑制肿瘤血管的生成，并且可以减轻肿瘤内部的渗透压，改善化疗药物的作用。

但遗憾的是目前对于复发胶质瘤，贝伐珠单抗联合化疗并不能延长总生存时间，只是改善了无进展生存期。因此靶向治疗可以作为一个备选方案，如果常规的手术、化疗不能用的情况下，可以考虑用分子靶向治疗。

方法五：电场治疗

电场治疗是这些年最热门的一个进展，六脉神剑中它犹如少商剑，特点：剑路雄劲，颇有石破天惊，风雨大至之势。自打它进了NCCN指南，就吸引了所有人的目光，有翻天覆地的节奏。1类推荐用于新发的胶质母细胞瘤患者，2类推荐用于复发的胶质瘤患者。

对于新发胶质母细胞瘤患者使用电场治疗，不仅可以延长无进展生存期，而且可以明显延长总生存时间。

对于复发胶质瘤，尤其是那些依从性比较好，每天使用时间可以达到90%以上的患者，他的总生存时间可以达到25个月，而且5年生存率可以达到29.3%，已经相当于现在大部分恶性肿瘤的平均生存时间了。

好东西唯一的缺点就是“贵”，现在目前电场在国内还没有正式上市，而且价格比较昂贵。希望随着应用的普及，价格能更加的亲民。

方法六：免疫治疗

免疫治疗的方法种类繁多，已与现代生物高科技技术结合，发展成为继手术、化疗和放疗之后的第四种肿瘤治疗模式-肿瘤生物治疗方法。六剑之中最能匹配的就是少泽剑，因它忽来忽去，变化精微。

PD-1治疗胶质母细胞瘤，目前是没有取得非常好的效果，和贝伐珠单抗相比，其总的生存时间没有显著延长，而且无不进展生存期还不如贝伐珠单抗，PD-1在复发高级别胶质瘤中的作用，时灵时不灵，有无效果十分微妙。

其它免疫方法，比如CAR-T或者疫苗、抗体等，尝试的新方法很多，很多临床研究在进行，但是目前还没有得出一个非常好的效果。

复发高级别胶质瘤的总体预后还是十分不理想。六脉神剑，作为江湖绝技，威力无穷，将其灵活应用，加以组合，实属治疗复发肿瘤必备之选。得不得肿瘤是命，治不治是选，好不好是运。我们不能改命，也不能转运，但可以做好选择。根据患者的情况给他选择最适合的手段，目前我们还无法改变患者的终点，但至少我们可以改变他患病后的过程，通过努力，让这过程更长，让沿途的风景更美。