喙突下撞击综合征：一种容易被忽视的肩部运动损伤

喙突下撞击（subcoracoid impingement, SCI）综合征是运动员肩前部疼痛的一种非常见原因；在主诉有肩前部疼痛的一般人群中，患病率约为5%[1]。虽然喙突下撞击征最早在1909年被确定并描述为肩前部疼痛的一种原因[2]，但Gerber等是真正第一个（1985年)描述了在喙突深面、喙肩韧带和肩袖肌前部之间存在撞击的人，并假设这是由于喙突下间隙变窄所致[3]。本文解释了喙突下撞击综合征的解剖和生物力学，以及医生如何诊断和最有效治疗的方法。

1. 解剖

喙突是肩胛骨的向前延伸，其高度和长度有较大变化。这种个体差异造成了喙突肩峰与肩袖[4]之间间隙的形状和空间大小存在差异，这解释了喙突下撞击征[5]的潜在先天性原因。解剖上，喙突为一些肌肉和韧带的起点（见图1），包括：胸小肌附着在内侧边缘；肱二头肌短头和喙肱肌合成一个联合肌腱连接到喙突尖；喙肱韧带附着在外侧缘上；圆锥韧带和斜方韧带附着在喙突上方[6]。

图1：喙突及周围结构的解剖

喙突后面和下面的空间被称为“喙突下间隙”，它包含：盂肱关节的关节囊（特别是中间的喙肱韧带）；肩峰下-三角肌下滑囊（可延伸为喙突下滑囊）[7] ；肩胛下肌腱及其滑囊；肱二头肌腱长头。

喙突与关节盂之间的空间称为“喙盂间隙”；喙突与肱骨之间的距离称为喙肱距离(CHD)。喙突的形态会导致这些间隙变窄，并使肩部容易发生喙突下撞击征[5]。

2.喙突下撞击征的发病机制

许多病情可以引起运动员肩前部疼痛。这些常见病变包括（但不限于）：肩峰下撞击征（肩峰下滑囊和冈上肌）；钙化和非钙化性肌腱病；肱二头肌腱长头腱鞘炎；肩锁关节损伤；肩关节前向不稳。

然而，喙突是肩前部疼痛和病变的一个容易被忽视的来源。两个潜在机制可能引起喙突下撞击征：

（1）喙突下狭窄。由喙肱距离（CHD）较小引起，使间隙关闭，导致软组织（滑囊和肌腱）撞击[8]。

（2）肩袖肌功能障碍引起肱骨头前移，使肱骨头靠近到喙突[9]。

Gerber等认为，喙突下撞击征的主要原因是喙突与肱骨头之间喙肱距离（CHD）变窄，以及喙突在实际形状和大小上的差异[3]。使用CT扫描成像骨结构，他们发现喙肱距离（CHD）通常约为8.6mm；然而，在怀疑有喙突撞击的患者中，此距离较小。

Asal等还发现，由于喙突的形态缺陷，肩胛下肌病变和喙肱距离(CHD)之间存在相关性[10]。 当喙肱距离（CHD）小于6mm时，相关性较强。他们把喙突做以下分型：A型-扁平喙突（最常见）;B型-位于喙突尖部有骨赘；C型-钩状喙突(最常见于喙突下撞击征患者)。

随着年龄的增长，喙突形态也存在差异。在老年人肩部，喙突下间隙变窄和钩状。这些骨骼改变可能会使年长者关节更容易患上喙突下撞击征，这在老年运动员中需要考虑[11]。相反，一些尸体研究表明喙突解剖不是撞击的重要原因。一些研究人员认为，喙突下撞击征的发生是由于获得性病理力学问题，例如由于整体失稳或肩袖肌失衡导致肱骨头向前移位[12]。

3. 运动类型和喙突下撞击征

最常见的激惹性动作是重复性和突然的肩部屈曲，结合内旋和内收抗阻运动，同时肘部伸展[1]。这种动作减小了喙肱距离（CHD），并可能压迫肱骨小结节和喙突尖部之间的软组织（“滚筒效应”)[13]。重复性动作进而可能导致肩胛下肌腱[14]缓慢断裂。重复出现这种动作的运动包括拳击（见图2)、打斗、皮划艇等水上运动以及投掷运动(如棒球、板球）。

图2：肩部水平屈曲、内旋和内收

喙突下撞击征也常见于手过头顶的运动中。在一项尸体研究中，Colas等展示了在运动过程中喙突和肩胛下肌之间的摩擦是如何发生的[15]。肩胛下肌的上部较厚相对喙突产生剪切力。肩胛下滑囊伴随肌肉运动，并保护其避免摩擦喙突。手过头顶运动（如棒球投球和网球击球）时，重复剪切和压迫这些软组织可能会使运动员易患喙突下撞击征。

其他类似喙突下撞击征的病变，包括一种称为“推举者肩”的疾病，它通常会影响男性举重运动员和健美运动员。然而，此病变是位于胸小肌附着于喙突处的肌腱病，是明显不同的。这种损伤的关键特征是喙突内侧的触诊疼痛（而不是喙突外侧)，以及推举运动[16] 时剧烈疼痛。

4. 喙突下撞击征的诊断

喙突下撞击征具有以下典型症状和体征[1]：

（1）肩前部的钝痛，可能（很少）放射到上臂和前臂。

（2）由手臂抬高和内旋或单纯内旋引起疼痛和加重。在屈曲120~130°之间最严重，而非在60和120°之间（这常见于肩峰下撞击综合征）。

（3）在肱二头肌和喙肱肌的共同肌腱起点处的喙突外侧触诊疼痛（不同于上述 “推举者肩” 的内侧疼痛）。

（4）喙突撞击试验阳性。此测试类似于Kennedy-Hawkins撞击征，除了患者的肩部被动放置于上臂交叉内收、前屈和内旋的体位，以使肱骨小结节接触喙突[17]。试验阳性会产生肩前部疼痛。

（5）Yokum试验阳性（见图3）。患者将患侧手放在对侧肩上。在手臂上施加向下的力，患者用力等长收缩抵抗。如果疼痛再现就是阳性[18]。

（6）局麻药浸润到喙突下间隙可暂时缓解疼痛。

图3：Yokum试验

5. 影像学表现

标准X线片：可发现喙突上骨异常，并测量喙肱距离（CHD）。

MRI：确定受损伤和撞击的结构，例如肩胛下肌腱和相关滑囊。

CT扫描：评估喙突的特定解剖，如测量外侧突起和喙肱距离（CHD）。

6. 喙突下撞击征的治疗

喙突下撞击征的治疗从肩胛部功能障碍的彻底检查开始。

肌肉失衡的常见形式是胸小肌过度活动伴有前锯肌软弱，这会导致肩胛骨位置不良和肩胛肌疲劳。运动分析可能发现手臂向前推的形态异常，比如投掷、击打以及网球击球等过头顶运动。肩袖肌失衡会导致肱骨头向前移位而撞击喙突，需要治疗肩袖肌失衡。胸椎排列也对肩胛姿势有直接影响。胸椎后凸加重会导致肩胛骨更加前倾。这种姿势使喙突更加靠近肱骨头，进而减少喙肱距离（CHD）引起撞击。绝地大师使用实用机能学等尖端脊骨神经医学技术精准治疗脊骨排列异常和肌肉失衡。

运动康复通过后缩肩胛骨来“减压”治疗喙突下区域“受压”，并外旋肱骨以增加喙肱距离（CHD）。如图4就是这样一种牵伸疗法，同时也牵伸了胸小肌。这种牵伸可以保持10-15分钟，以允许重力打开胸部，并缓慢减压喙突下间隙。

图4：喙突下减压牵伸

更直接的医疗干预包括超声引导下精准化注射以及手术。Gigante等（2016)发现，单次浸润注射皮质类固醇是缓解喙突下撞击征疼痛的一种简单有效方法[1]。

7. 总结

在运动员中，喙突下撞击征是一种容易被忽视的肩前部疼痛原因，通常影响那些经常重复内收和内旋或手举过头顶的运动者。体格检查有助于区分喙突下撞击征和其他肩部病变。如果特定试验阳性，运动员必须在一段时间内避免做激惹性动作。通过脊骨神经医学技术纠正肩胛骨位置以及任何由肩袖肌失衡引起的肱骨头向前移位所导致的压迫。如果保守治疗效果欠佳，可考虑超声引导下精准化注射或者手术干预。

参考文献

1. Joints.2016. 4(1), 31-38

2. Am J Orthop. 1909;6(4),579-606

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5. Int Orthop. 1999;23:198-201

6. Curr Rev Musculoskelet Med, 2009; 2(1): 51–55

7. Clinical Anatomy, 2017. 30:213–226

8. Orthopedics 2013; 36(1):e44-50

9. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:275-278

10. Med Sci Monit. 2018. 24: 8678-8684

11. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 5(10), 2325967117731996 DOI: 10.1177/2325967117731996

12. Shoulder Elbow Surg 2004; 1 3(2): 1 54- 9

13. Arthroscopy 2003; 19:1142-1150

14. The Egyptian Journal of Hospital Medicine, 2018; 70(7): 1164–68

15. J Shoulder and Elbow Surgery, 2005. 13(4); 454-458

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17. J Bone Joint Surg Br 1990; 72:314-316

18. Ital J Orthop Traumatol. 1991;17(3):351-358