老人做手术，年龄不是坎

受访专家：首都医科大学附属北京朝阳医院普外科主任医师 魏广辉

自1999年我国步入老龄化社会以来，老龄化带来的压力不断加大。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.49亿人，占总人口的17.9%；65岁及以上老年人口达到1.67亿人，占总人口的11.9%。老年人在外科手术中所占比例超过40%，随着人口老龄化，预计这一比例还将上升。但老人提起手术总会心惊胆战，内心抗拒，怕自己下不来手术台。

首都医科大学附属北京朝阳医院普外科主任医师魏广辉表示，老年人手术风险确实相对较高，这多是由以下几种原因导致的。一、老年人随着年龄的增长，各个脏器逐渐老化，功能勉强处于代偿阶段，或是处于代偿的边缘，通俗一点说，就是日常生活中不遭受打击、或者不做剧烈活动能够通过自身的调节还可以维持正常。这个时期，老年人的心脏、肺等各脏器的储备功能都有限，手术和麻醉对老年人来说是一种严重打击；二、老年人合并的疾病较多，如高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗等等。手术或者麻醉中很有可能会引起冠脉痉挛导致心绞痛，或者形成血栓而导致心肌梗塞、脑梗塞，肺栓塞等严重并发症；三、好多老人都患有糖尿病，而糖尿病对人的影响很大，包括对肾脏、眼睛、血管以及各脏器功能的影响。最突出的表现是，在外科手术围手术期患有糖尿病的病人，容易发生各种并发症，增加手术风险，例如：切口感染，尤其是手术重建消化道，易发生吻合口瘘。老年糖尿病患者的吻合口瘘发生率很高，可达到30~40%。一旦出现，死亡率可达90%。

虽然老年人手术风险高，但魏广辉医生表示，这并不意味着老人就不能手术，而是老人手术更需要做好术前评估。单纯高龄并不是能否手术的标准，目前手术禁忌尚无年龄界线。全面评估老年人的全身状态及各脏器功能的代偿状况，作好充分的手术前准备，对老年患者而言更加重要。

心血管系统疾病评估。老年患者心血管功能除受衰老进程影响外，还常受各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者应酌情行心电图、心脏彩色超声、CTCA、冠状动脉造影等检查，尤其是可疑心绞痛患者，术前建议进行冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄堵塞情况，根据病情决定是否先行冠脉支架治疗。对高血压病患者宜行24小时动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心律失常或心肌缺血患者应行24小时动态心电图检查。室壁瘤的患者术前应根据超声检查筛查是否为真性室壁瘤。

呼吸系统疾病评估。呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。呼吸肌力量变弱、肺泡弹性回缩力下降和残余气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，应当仔细询问疾病类型、持续时间、治疗情况等。常规行正侧位胸片或肺部CT检查，主要了解有无肺炎、肺气肿、肺不张、肺癌、肺转移等等。呼吸功能测定，主要了解肺功能状态。

脑功能及神经系统疾病评估：老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活中活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。

肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估：老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响尤为显著。

老年患者肾组织萎缩，重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，易造成需经肾脏清除的麻醉药及其他代谢产物的半衰期延长。麻醉药可导致循环的抑制、手术创伤和失血、低血压、输血反应和脱水等，这些因素都可导致肾血流减少，由此可引起暂时性肾功能不全。

凝血功能评估：血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出。众所周知，口服抗凝药物，可引起术中或者术后出血，一般择期手术要求手术前停止使用抗凝药物。许多老年患者术前停用抗凝药物，另外，手术后血液多呈代偿性高凝状态，容易导致围术期血栓性疾病发生，一旦发生可导致肺梗塞、心肌梗塞、脑梗塞等，后果很严重。因此停用抗凝药物应当慎重。这就需要老年人及其家属在手术前一定要和医生进行充分的交流和沟通，把既往是否患病以及治疗的情况详细告诉医生。严格在医生的指导下对现有疾病进行治疗或采取控制措施。使身体条件能够满足手术的要求。

此外，如果老年患者已处于癌症晚期，换句话说已经失去了最佳手术时机，这时的治疗手段主要目的就是缓解患者的痛苦，提高生活质量。如需手术，也只能进行姑息性手术。例如：为解除肿瘤导致的出血、穿孔等并发症的急救手术。

手术、麻醉对人体的影响确实比较大，若由于患者的身体状态很差，不能耐受手术，医生会建议年老患者可以采取营养支持、止痛、等对症保守治疗的方式。这个阶段，如果老人肠胃不好，饮食宜清淡易消化，忌烟酒和辛辣刺激食物，更不能吃生冷硬陈旧的食物，一定要保持饮食规律。