跟骨骨髓炎的手术治疗

发表者：黄若昆人已读

跟骨骨髓炎是足跟部外伤尤其是跟骨骨折术后较为严重的并发症之一，发生率日益增加。因其周围“皮包骨”的解剖特点，治疗较为棘手。目前尚无较有l临床指导意义的分型方法以及治疗标准。

1、跟骨骨髓炎的l临床特点：跟骨是人体负重的重要结构之一。呈松质骨体结构，其外侧的皮质骨较薄，易受垂直暴力引起骨折，术后跟骨外侧壁皮质常不完整。切口感染后细菌容易进入髓腔，使感染扩散并迁延不愈：再者，足跟部缺乏丰富的肌肉、脂肪等软组织，呈现“皮包骨”的结构特点．而且足跟外侧皮肤血供以红白线为分界，上、下方皮肤血供有不同的来源。手术切VI若设计不佳，术后尤其是植入内固定后易引起创缘皮肤缺血坏死，进而导致切口愈合不良、感染而致跟骨骨髓炎，成为足跟部外伤特别是跟骨骨折术后最严重的并发症之一。其特点如下：①弥散性骨髓炎多见。跟骨较为常见的骨折类型为粉碎性骨折，术后一般均有髓腔开放，一旦出现感染，常易扩散至整个跟骨髓腔形成弥散性骨髓炎，病程较长者炎性肉芽与硬化坏死骨并存形成多个间隔，病情复杂，给彻底治愈带来麻烦。术后易复发。②均合并不同程度的软组织缺损。跟骨外侧软组织的血供特点，以及跟骨骨折手术操作过程中，一些不恰当的软组织剥离以及一些粗暴的复位手法，会引起一些跟骨切口周围软组织缺血坏死。跟骨术后一旦出现切口愈合不良，切口裂开，保守治疗常难治愈，因为切口裂开后出现骨质或内植物外露，肉芽生长困难，而且周同组织弹性差，难以直接拉拢缝合，长时间换药后刨口周围瘢痕增生形成窦道，彻底清创时切除炎性瘢痕后必然形成软组织缺损创面，需要用皮瓣覆盖修复。另有一些足跟部开放性损伤，软组织挫伤严重，术后坏死感染形成缺损。③跟骨结节部骨髓炎。这一情况相对特殊，跟骨结节是跟腱的止点，骨质表浅，易外伤引起软组织缺损．或者由于跟腱的强力牵拉形成跟骨结节鸟嘴样骨折。骨折片压迫皮肤导致局部皮肤坏死，或者由于跟腱在止点处断裂．手术应用铆钉等内固定物同定，术后切口感染进而引起骨髓炎，一般感染均较为局限。④治疗困难，跟骨畸形多见，最终功能部分受损。跟骨是人体负重的重要结构．维持跟骨的解剖结构是恢复足弓形态必不可少的条件。跟骨骨折常为粉碎性，感染后反复清创可能导致跟骨部分缺损，或者刨伤时暴力较大．伤El开放．跟骨骨折且污染严重，清创后造成跟骨部分缺损。或者因骨折尚未愈合。清创拆除内同定后引起跟骨高度丢失，Bohlor角丢失甚至成负数。足弓扁平影响行走．需要二期矫形。目前虽然有多种方法可用于治疗跟骨畸形愈合所造成的足后段对线不良或损伤。然而重建跟骨正常形态仍是一项复杂而艰巨的工程。

患者因跟骨骨折在外院手术治疗后感染，经过多次手术，伤口不愈合，经常流脓

术前MRI

术前伤口，拐角处经常流脓

经过清创，抗生素可吸收硫酸钙填充+肌瓣，伤口愈合未复发，5年后复查外观。

2、跟骨骨髓炎的治疗特点骨髓炎治疗的原则为病灶清除、有效抗生素应用、软组织缺损重建以及修复骨缺损隔。对于跟骨骨髓炎治疗也应遵循这一原则，而病灶清除后残留的骨缺损创腔，治疗观点众说纷纭。沈立锋等报道应用载抗生素人工骨植骨结合组织瓣移植一期治疗创伤性骨髓炎，对于骨缺损小于4 cm的创腔效果满意。而跟骨骨髓炎大部分清创后遗留创腔均小于4cm。且其外的皮质骨包壳尚在，故而这一方法尤其适用于跟骨骨髓炎。对于骨髓炎病灶局限者，骨缺损少。在彻底清创后残留刨腔可基本不处理．或者仅填人数颗载抗生素人工骨抗感染，或者直接用肌瓣填塞。而跟骨骨髓炎中若跟骨骨折钢板内固定术后病程小于6周，因其骨折纤维骨痂连结不牢固，对于感染轻者，为防止拆除钢板后造成跟骨畸形可保留钢板，清创后植入载抗生素人工骨抗感染，修复软组织缺损。如果病程超过6周的，一般建议拆除内固定，清除髓内感染组织，遗留创腔用载抗生素人下骨填充。对于跟骨体部缺损较大，清创后遗留结构性缺损导致足跟扁平者，可用腓骨瓣重建跟骨。恢复足弓。