下肢静脉曲张的诊断

诊断流程：

下肢静脉曲张虽然诊断不难，但准确的定位诊断和病情分级关乎治疗方案的正确与否，因此，血管外科医师需掌握本病规范的诊断流程，根据患者主诉，进行细致的体格检査、必要的影像学检査，才能合理、准确地评估病情，为下一步治疗提供决策基础。

临床表现：

下肢静脉曲张患者在病程初始时可无症状，患者没有任何不适感，这种现象可以维持很长时间，甚至长达数年。这也导致了大多数患者对病情的忽视，往往延误就诊，从而影响疾病的早期治疗。随着病程的进展，因静脉外膜感受器受刺激而出现下肢酸胀不适、沉重感、轻度疼痛，后期就诊者则以小腿静脉曲张隆起和由此而引起的并发症为主。由于下肢浅静脉曲张的病因是多方面的，所以临床表现因病情程度不同而异，一般认为，病情较轻者仅有程度较轻、范围较小的大隐静脉曲张而无深静脉病变，不会岀现肿胀、皮炎和皮肤营养障碍性病变；病情重者多是由于深静脉病变造成浅静脉曲张，可岀现患肢明显肿胀，以及踝部严重的皮肤营养障碍性病变，严重影响患者生活和工作能力。

症状：

临床上，下肢静脉曲张患者最常见的主诉是影响美观、足踝肿胀、酸胀疼痛感、小腿静脉隆起、局部皮肤色素沉着和湿疹等。

(1)下肢酸胀、疼痛和沉重感：酸胀、疼痛和沉重感是引起患者重视疾病并就诊的主要原因，有些患者可出现沿曲张静脉走行部位的疼痛和压痛，这组症状是静脉高压的特征性表现。因浅静脉的持续扩张，静脉压力增高，静脉外膜感受器受到刺激所致。长久站立可使腿部的疼痛和沉重感加重，抬高下肢可使症状减轻，这点可与动脉疾病相鉴别。外界温度的升高可使静脉扩张程度加重，这也可以解释这组症状夏季发作较冬季相对增多、洗热水脚会加重症状的特点。合并深静脉或浅静脉瓣膜反流者可岀现突发或迅速进展的站立时肢体疼痛，合并严重多静脉系统反流的患者甚至会岀现静脉性跛行伴小腿痉挛。静脉性跛行与动脉性跛行的鉴别要点是皮温多正常，需加以注意。

(2)小腿下段皮肤营养障碍性病变：在足靴区，尤其是踝部内侧，由于静脉网丰富，静脉压力高，静脉管壁薄，容易发生扩张，加之踝部皮肤和皮下组织浅薄，因此皮肤抓痒、湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡形成等病变，多局限于踝附近。由于病情严重程度不同，皮炎、湿疹、色素沉着的程度和范围也有很大的差异，严重时可遍及小腿下段，甚至包括整个小腿。最严重的表现是溃疡形成，一般称为静脉性溃疡或静脉淤血性溃疡，可为单发或多发性，大小各异，愈合后可以复发，重者可表现为经久不愈的溃疡，持续数年甚至数十年不愈合，少数可发生癌变。

(3)血栓性浅静脉炎：曲张的静脉内血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。各种原因的外伤也可使隆起的静脉受到伤害，造成静脉壁的损伤。另外，局部的搔抓损伤后感染、不规范的硬化剂注射等也可对静脉造成伤害而诱发静脉内血栓形成，表现为局部曲张静脉红、肿、灼热、疼痛，呈硬索状，有压痛。范围较大和反应剧烈者可有发热等全身性改变。患肢活动受限，病变局部以隆起条索状或粒状结节状静脉为中心的局部肿胀、红热、触痛。一般急性期过后，肿胀逐渐消退，局部暗红色色素沉着，条索、粒状、结节状静脉隆起更加明显，质地更硬。

(4)曲张静脉破裂出血：曲张静脉处皮肤、皮下组织营养差，皮薄萎缩，其下有许多小静脉承受高压处于怒张状态，或者在溃疡底面几乎都有交通静脉瓣膜功能不全，如果站立时不能耐受静脉高压，或者即使遭受极为轻微的损伤，就会穿破而造成急性出血。出血是相当危险的并发症，因为压力较高，相当于心脏与踝之间距离的流体静压，加上静脉管壁又无弹性，很难自行停止，必须紧急处理。应抬高患肢和加压包扎止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予以缝扎止血，以后再做根治性手术治疗。需要强调的是，患者在睡眠中发生的出血是非常危险的。

—实用静脉曲张治疗学