术中荧光显影雕刻式切除边界不清的低级别胶质瘤

发表者：陈镇洲人已读

病史简介：

青年男性，34岁，突发晕厥抽搐17小时入院。既往体健。

查体：神清，右利手，未见明显神经系统阳性体征。

脑电图：轻度异常脑电图（双额、额中线区慢波增多），未见痫样放电。

CT：右侧颞顶岛叶大片低密度灶，伴局部钙化。

颅脑MR: 右侧颞顶岛叶及右侧基底节区大片不均质信号,边界清楚，主要呈长T1、长T2信号改变，内见更长T1、更长T2囊变区，期内见小条状稍短T1、短T2信号影（钙化）。增强扫描见斑片样轻度强化。印象：右侧颞顶岛叶及右侧基底节区大片不均质信号，MRS提示肿瘤谱线，考虑为胶质瘤（少突胶质细胞瘤、混合胶质瘤、节细胞胶质瘤可能）。

颅脑波谱成像:NAA峰明显下降，Cho峰增高明显，Cr峰增高，NAA/Cr值0.36，Cho/Cr值3.30，Cho/NAA值9.15（MI:肌醇 Cho:胆碱 Cr:肌酸 NAA：N-乙酰天门冬氨酸）。

初步诊断：1.右侧颞顶岛叶占位性病变：少突胶质细胞瘤可能性大 2.继发性癫痫

手术情况

切口设计：右侧颞顶瓣，以外耳道垂直上方4cm为下界，向前后各4cm,向上6cm。

手术过程：

根据我们既往经验，少突胶质细胞瘤在术中肉眼下往往与正常脑组织分界不清。故术中使用荧光素钠5mg/kg体重在剪开硬膜前静脉注射以利于术中肿瘤显影。

打开硬膜，见脑组织张力较高，但无法区分肿瘤与正常脑组织边界。

术中荧光显影显示肿瘤边界。

以双极电凝电灼勾勒出肿瘤边界，并切除肿瘤。

切除过程中多次切换荧光图像以确定残余肿瘤并切除。

瘤腔彻底止血，肿瘤绝大部分切除。

病理报告

瘤组织弥漫片状排列，与周围脑组织分界欠清，未见坏死，瘤细胞较密集，核类圆形、大小较一致，可见核周空晕，核分裂象少见，灶性钙化。免疫组化显示：CK(-), GFAP(+), S-100(+), Oligo-2(+), Syn(+), ATRX(+), MGMT约5% (+), IDH-1(+), P53(浆+), Neun(-), PTEN(-), Ki-57热点区约20% (+), EGFR(+), Braf-V600E(-)。印象：少突胶质细胞瘤，WHOII 级。

术后情况

术后3天复查MR提示肿瘤绝大部分切除。

术后无新发神经功能障碍，随访三个月无再次癫痫发作。

知识拓展

少突胶质细胞瘤占脑内肿瘤的1.3～4.4%,占颅内神经上皮肿瘤的５％～10％，起源于成熟少突胶质细胞或未成熟胶质前体细胞的肿瘤转化，50～70%的患者染色体1p/19q存在杂合性缺失，因此2016年ＷＨＯ最新颁布的颅内肿瘤分类法，把少突胶质细胞瘤分为少突胶质细胞瘤（WHO II级）及间变性少突胶质细胞瘤（WHO III级）, 又根据有无IDH基因突变和1p/19q的缺失，把少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤分为IDH基因突变和1p/19q缺失型和未另行说明型。

荧光素钠（FLS）是一种具有强黄绿色荧光的人工合成染料。荧光素钠（为非靶向示踪剂，并不能进入肿瘤细胞内或与其特异性结合。荧光素钠分子量为376.27kD，通常不通过血-脑屏障。由于胶质瘤和其他浸润性生长的肿瘤（如转移癌），在生长过程中侵及周围血管，在肿瘤细胞的破坏作用下血管内皮超微结构受损，血管壁通透性改变，血-脑屏障破坏，FLS分子得以通过，在肿瘤组织内蓄积。其独有的黄绿色荧光在波长560nm的光线下易于观察。在神经外科显微镜的辅助下，利用FLS上述特点，可以很好定位地胶质瘤的组织边界，帮助确定安全切除边缘。

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