儿童静脉血栓是什么？抗凝治疗有效吗？

近年来，儿童静脉血栓的发病率在不断增加。近日，一例因股骨骨髓炎而导致髂外静脉血栓的患儿引起了大家的广泛关注，幸运的是，患儿经积极治疗原发病，规范抗凝治疗，在无血栓脱落风险后出院，并指导口服抗凝药物治疗，定期随诊。首都医科大学附属北京儿童医院小儿心外科成伟

一、什么是儿童静脉血栓？

深静脉血栓是血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，形成血栓，导致静脉回流障碍。当血栓脱落后，栓子顺着血流进入肺动脉，引起肺栓塞。包括下肢深静脉血栓、中心静脉导管相关血栓，门静脉血栓等情况。

二、哪些因素会导致儿童静脉血栓？

静脉血栓形成的三大原因为血管壁损伤、血流瘀滞和血液高凝状态，多发生在各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。

儿童深静脉血栓形成常见的高危因素有留置中心静脉导管、感染、手术、大面积烧伤等，也可能和恶性肿瘤相关，儿童需要做遗传性易栓症和肿瘤相关筛查。

三、儿童静脉血栓有什么表现？

1.下肢深静脉血栓表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等。如果血栓发生在髂静脉等下肢部位中央型静脉，通常表现为全下肢明显肿胀，患侧大腿根部内侧、腹股沟部位疼痛、压痛，患肢皮温升高等。

2.下肢深静脉血栓如果发生肺栓塞，会有突发的呼吸困难、胸痛等症状，严重时可能危及生命。

3.中心静脉导管相关的深静脉血栓多发生在因需要血液净化，长期禁食水，静脉化疗等原因需要留置深静脉导管或输液港的患儿，表现为上肢肿胀、变色，面部肿胀等。

4.门静脉血栓为胃肠道静脉血回流至肝脏的血管发生血栓，表现为腹痛，消化道出血等症状。

5.肾静脉血栓表现为腰痛、肾区叩痛、血尿等，同时可以伴肾功能受损。

6.颅内静脉窦血栓为脑静脉回流被一些相关的病因阻碍的脑血管病，表现为颅高压，视乳头水肿等症状。

四、儿童静脉血栓如何抗凝治疗？

1.对症状性深静脉血栓的患儿需抗凝治疗，如发生血流动力学不稳定的肺栓塞，此类患儿需要溶栓后再进行抗凝治疗。对于血流动力稳定的肺栓塞患儿，可以采取单纯抗凝治疗。

2.中心静脉导管相关静脉血栓，可以继续保留有功能的中心静脉导管，采取单纯抗凝药物治疗。对无功能的或不需要的中心静脉导管，可在抗凝治疗数天后拔除中心静脉置管。

3.对于儿童肾静脉血栓、颅内静脉窦血栓、门静脉血栓形成大多单独使用抗凝治疗。

五、儿童静脉血栓如何选择抗凝药物

1.低分子肝素（LMWH）

低分子肝素是目前临床中应用最为广泛的抗凝药物，常用的有那屈肝素（速碧林），依诺肝素（克赛）等。其作用机制是通过与抗凝血酶及其复合物结合，加强对Xa因子以及凝血酶的抑制作用。经皮下注射后有非常高的生物利用度，血清半衰期较长，儿童在使用该药物治疗时最好能注意出血和血小板减少的情况。LMWH另外的优势是不通过胎盘屏障，目前尚未有发现引起胎儿畸形的报道，可以在妊娠期安全使用；LMWH不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。

2.华法林

华法林为香豆素类口服抗凝药，其在临床中的应用已数十年。其抗凝作用机制是通过抑制维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）的合成发挥抗凝血的作用。可以治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、下肢深静脉血栓、门静脉血栓、血栓栓塞性静脉炎、儿童川崎病合并冠脉血栓等，同时还用于外科心脏手术中人工瓣膜置换术、人工血管移植术等，是目前应用较为广泛的抗凝药物。其优势是抗凝效果肯定，但是由于出血并发症风险较高，需要定期抽血监测国际标准化比值（INR），根据患儿体重调整华法林剂量，将其维持在2.0-3.0之间是理想范围。华法林一般和低分子肝素重叠应用5-7天，待INR达标后停掉低分子肝素。

3.利伐沙班

利伐沙班是近年来研发的新型口服抗凝药。其作用机制是抑制活化的凝血因子X。其优点是无需抽血监测INR，只需每日一次口服。但是由于目前缺乏利伐沙班用于0-18岁儿童的安全性和有效性的大宗临床数据，将其用于18岁以下儿童需要咨询专业的血管外科或血液科医师，因需要根据患儿年龄和体重调整剂量。特别是对于确诊为易栓症的患儿，其病因是由于血液中缺乏抗凝血的物质，如蛋白C, 蛋白S等，而导致血液高凝，容易形成血栓。而华法林在应用过程中恰恰会抑制抗凝蛋白C和蛋白S的活化，因此，不推荐在易栓症患儿中应用华法林，可以选择利伐沙班。