休克和感染性休克

感染性休克

感染性休克？首先得是休克。

最新的观点认为，当细胞和组织处于低氧状态时，休克就发生了。原因？可以是：氧气转运减少、氧耗增加，氧气利用不足，或者上述原因的组合。

休克，最常见于循环衰竭，患者会表现为低血压；但是，休克患者是有可能会出现高血压、正常血压或低血压的。休克起初是可逆的。一旦进展为不可逆的器官功能障碍，则一切都晚了。

最新的休克的分类如下：

脓毒症，被定义为宿主对感染反应失调控后，导致的危及宿主生命的器官功能障碍，是分布性休克的最常见原因。

如何治疗？

首要治疗措施包括：开放气道、纠正低氧血症，以及建立血管通路用于早期给予液体和抗生素。

推荐在发病后1小时内开始立即静脉补液(30mL/kg)，并在最初3小时内完成补液。

快速静脉补液是首选的补液方法，生理盐水或乳酸林格氏液是首选的复苏用液体，不推荐给予高渗淀粉溶液。

推荐在发病后1小时内给予最佳剂量的经验性广谱抗生素静脉治疗(1种或多种抗生素)。还可以考虑联合多种抗生素治疗。

当给予充分液体复苏后，仍表现为低血压的脓毒症患者，推荐给予血管加压药，首选去甲肾上腺素。额外治疗有：糖皮质激素、正性肌力治疗（多巴酚丁胺、肾上腺素）和输血。通常仅对血红蛋白水平<70g/L的患者输注红细胞。

当脓毒症患者对治疗有反应时，建议降低液体的输注速度或停用液体，撤掉血管加压药支持，必要时还要给予利尿剂。

因为人体是最复杂的有机体，所以医学始终都是一门艺术。

专业版

脓毒性休克，即感染性休克

当细胞和组织处于低氧状态时，休克从而发生。原因可以是：氧气转运减少、氧耗增加，氧气利用不足，或者上述原因的联合而引起。

休克最常见于循环衰竭时，患者表现为低血压(即组织灌注减少)；然而，必须认识到：休克患者是有可能会出现高血压、正常血压或低血压的。休克起初是可逆的。休克一旦发生，必须立即识别并治疗，以阻止它进展为不可逆的器官功能障碍。“不明原因的休克”是指休克已经存在，但具体的原因不明。

休克的分类如下：

脓毒症，定义为宿主对感染反应失调控后，导致的危及宿主生命的器官功能障碍，它是分布性休克的最常见原因。

脓毒性休克是脓毒症的亚型，死亡率达40%～50%，可通过以下表现来识别：充分液体复苏后，仍需血管加压药物治疗，且患者的乳酸水平偏高(>2mmol/L)。

●脓毒症和脓毒性休克患者的首要治疗措施包括：开放气道、纠正低氧血症，以及建立血管通路用于早期给予液体和抗生素。

最好在45分钟内同时进行以下工作：①常规实验室检查②血清乳酸水平检测③动脉血气分析④从2个不同静脉穿刺部位和所有留置血管通路装置中取样本进行血培养(需氧菌和厌氧菌培养)⑤从易取样部位取样培养(如，痰液和尿液)⑥对疑似感染源进行影像学检查。所有这些操作都不应延迟给予液体和抗生素。必须注意，最好应在开始应用抗生素前，抽取血液进行培养。

●对于脓毒症和脓毒性休克患者，推荐在发病后1小时内开始立即静脉补液(30mL/kg)，并在最初3小时内完成补液，而不是使用血管加压药、正性肌力药物或输注红细胞(Grade 1B)。快速静脉补液是首选的补液方法，应重复进行至血压和组织灌注达到：可接受的程度、即将出现肺水肿、或无进一步效果。晶体溶液(如，生理盐水或乳酸林格氏液)是首选的复苏用液体，不推荐给予高渗淀粉溶液(Grade 1A)。

●对于脓毒症患者，推荐在发病后1小时内给予最佳剂量的经验性广谱抗生素静脉治疗(1种或多种抗生素)(Grade 1B)。对于脓毒性休克患者，尤其是很可能为革兰阴性菌脓毒症者，建议联合治疗：给予不同类的多种抗生素(至少2种)，目的是采用1种以上抗生素覆盖已知或疑似的病原体。

●对于大多数脓毒症和脓毒性休克患者，推荐采用以下临床目标指导液体治疗：维持平均动脉压为60～70mmHg和尿排出量≥0.5mL/(kg·h)(Grade 1B)。或者维持中心静脉压为8～12mmHg或中心静脉血氧饱和度≥70%。应追踪复查血清乳酸浓度(如，每6小时测定1次)，直到有明确的临床反应。

●给予充分液体复苏后，仍表现为低血压的脓毒症患者，推荐给予血管加压药(Grade 1B)；首选去甲肾上腺素。对于充分液体复苏及血管加压药仍然难以升高血压的患者，可根据个体患者的具体情况，给予额外治疗，例如：糖皮质激素、正性肌力治疗（多巴酚丁胺、肾上腺素）和输血。通常仅对血红蛋白水平<70g/L的患者输注红细胞。

●对于所有脓毒症患者，进行初始检查和经验性抗生素治疗后，应进一步努力寻找并控制感染源(最好在6～12小时内)。此外，对于治疗失败、或初始治疗无效的患者，应进一步检查，并分析移除疑似感染装置、已使用当抗生素方案是否恰当，或是否发生了院内二重感染。

●当脓毒症患者对治疗有反应时，建议降低液体的输注速度或停用液体，撤掉血管加压药支持，必要时还要给予利尿剂。一旦获得了病原体鉴定结果及药敏数据，则缩窄抗生素治疗的覆盖范围。抗生素选择应以病原体和药物敏感结果为导向，总共需要持续应用7～10日；对于特定患者，更短或更长的疗程也是合适的。