1、病变的类型、部位、长度、性质
根据患者病变的情况，选择具体靶血管进行腔内治疗。对于靶血管的选择，2019年指南中提出TAP（靶血管路径）的概念：建立以足部连续血流为目标的路径，选择股浅加最好的膝下动脉。如果需要恢复特定组织灌注，膝下可选择其它血管。
2、流出道及血流动力学影响
把握踝下开通的指征和意义，新指南未把踝下纳入PLAN体系，主要是证据级别不够，争议较多。而且，对于多支开通的疗效、组织灌注的评估、血流和组织愈合关系、创面修复时间窗等情况如何评估还缺乏证据。
个人的策略选择：对于CLTI的患者，如果是单纯的BTA病变、BTA和BTK的串联病变、涉及中足或后足，针对angiosome、angiographosome区域的开通。尽可能获得完整的足底弓的前提下，适可而止，减少对原有血管不必要的干预。尽量避免破坏原有真腔和重要分支血管。
真腔或是内膜下，对于膝下病变，很难鉴别长段CTO病变，所以对内膜下要求相对其它部位更松。具体开通技术与器械也是多种多样，包括：减容与血管重塑、载药器具（药涂球囊、支架）、优化的PTA（激进扩张、刻痕球囊、非顺应性球囊、切割球囊）。
相对激进的扩张方式，带来更好的远期预后。首先，更充分的预扩张，以撕裂钙化。DCB直径可稍大于血管直径，递增性扩张。尽量获得更大的管腔，减少残余狭窄。其次，在股腘段应用高压、延时扩张。国外有研究[2]甚至使用到18 atm，扩张至少120 s，球囊选择Mustang、PowerCross、Dorado。结果显示：支架植入11.9%，一期通畅率86.7%，二期通畅率87.7%，一年再狭窄率18.6%，TLR14.8%。安全性好，只有轻微并发症15.7%。但遗憾的是，该研究并未对比低压延时扩张，以及与药涂球囊对照。另外，对于并发症的处理，也是影响通畅率的重要因素，包括：早期弹性回缩、夹层、栓塞等。2014年一项研究[3]，探索BTK扩张术后早期弹性回缩及影响。该研究中，弹性回缩发生率为97%（29/30），平均管腔回缩29%；即刻管腔获得1.77mm（2.00～0.23 mm)，早期管腔丢失(15分钟）0.53 mm（2～1.47 mm）。得出结论，膝下球囊扩张后早期管腔回缩很常见，可能显著引发再狭窄。目前，临床上对于膝下病变残余狭窄或严重夹层的容忍度较低。如果存在这些情况，可尝试使用冠脉支架。现有的冠脉支架长度可达3.8 cm，两枚支架叠加，基本可以覆盖大部分病变。目前，本中心这类患者的随访结果也较好。另外，如果局部扩张后出现血栓，可以采用抽吸的方式处理，避免支架植入；术中如果发现远端栓塞，抽吸或者导管溶栓，及时复查。最后，术后的随访也要引起重视。BTK的腔内治疗，能够提高治疗效果才有价值。优化PTA，载药器具，减容、血管重塑等技术不断发展，更多复杂BTK得以使用腔内治疗来处理。操作时，注意不要破坏原有的重要流入、流出道（如：腘动脉、胫腓干、胫血管开口、胫血管远端、踝下）。过去提倡多多益善、充分扩张等等治疗理念，现如今则更加注意避免过度干预。此外，对于BTK腔内治疗，需要规范化收集、整理病例资料，以便有更加系统、深刻的认识。最后，临床医师和患者也要重视随访以及血管重建术后的管理，保证远期疗效。
三甲
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