磨玻璃结节故事9：一个漏诊、误诊的右上肺磨玻璃结节

有一个外地女病人，2020年9月18日用丈夫名挂我的号来看CT。外院9月11日CT可以看见左上肺磨玻璃结节，大小为7.5毫米。这个结节2月前就有了。我在CT片上画了一个标记，用病人手机拍了一下照片。江苏省肿瘤医院胸外科陆欣欣

病人的手机拍摄的不太清楚。上图可以看到左上肺一个磨玻璃结节7.5毫米左右。我说这个磨玻璃结节可能是恶性的，比较像原位癌，可以手术，也可以观察，最好8毫米以上再手术。病人回家后，在好大夫在线里面上传这张照片，因为要照顾孩子决定国庆节后手术，而且决定国庆节一过就来手术。我叮嘱夫妻俩国庆节期间准备好新冠核酸报告。

国庆节后第一天病人来住院。住院后复查一下CT。可以看到：

上图显示患者左上肺混合磨玻璃结节，密度较高，点状实性成分。黄色箭头指示的是左上肺磨玻璃结节8.5×8毫米。较外院CT测量的7.5毫米直径要大。蓝色色箭头指示的是一根小血管与主干垂直分出一根短支小血管，进入结节，这往往是恶性磨玻璃结节的征象。

上图显示患者左上肺混合磨玻璃结节，密度较高。蓝色箭头指示的是左上肺磨玻璃结节内部一个小空泡，照片显示的不太清楚。黄色方框与磨玻璃结节内部的一个小圆圈相连，方框里面是黄色小圆圈部分肿瘤的CT值，为-363。这个CT值很高。这个磨玻璃结节感觉已经到了微小浸润性腺癌的阶段，但是从CT值看，有可能已经到了浸润性腺癌的阶段。

这个病人最奇怪的是右上肺尖居然还有一个混合磨玻璃结节，我测量了大小约9.5×4.1毫米。外院的医生没看见这个磨玻璃结节，以为是肺尖的条索影。

上图显示患者薄层45层面的右上肺混合磨玻璃结节，密度较高。上面的图的橙色箭头指示的是右上肺磨玻璃结节内部一个小空泡。下面的图黄色方框与磨玻璃结节内部空泡内侧部分测量的CT值，为-192。蓝色方框与磨玻璃结节内部空泡的外侧部分测量的CT值，为-162。这两个CT值很高。我估计这个磨玻璃结节很可能已经到了微小浸润性腺癌的阶段。我们医院CT室虽然看见了这个结节，但是认为是慢性炎症。这个结节比较特殊，一般磨玻璃结节不会长这个样子，所以很少有医生能够识别这种特殊的磨玻璃结节。

术前告诉家属和患者多发现了一个右上肺混合磨玻璃结节，两个结节都可能是微小浸润性腺癌。术前沟通表如下。

术前我带病人进行了左上肺磨玻璃结节的弹簧圈定位。右上肺结节恰好在肺尖，不需要弹簧圈定位。定位时，病人处于侧卧位。

上图可见一根穿刺针进行定位。蓝色箭头指示的是弹簧圈的穿刺针。

上图可见刚才定位的一根穿刺针已经退出人体，弹簧圈已经打到肺结节旁。蓝色箭头指示的是左上肺磨玻璃结节，橙色箭头指示的是弹簧圈。可见弹簧圈距离磨玻璃结节非常近。手术时把弹簧圈切除，也就将磨玻璃结节切除了。

手术时，我先胸腔镜切除了左上肺磨玻璃结节，下图是实物图。

上图可见结节剖开后，用10个箭头各指示结节的两半。

再更换体位，做了右上肺的胸腔镜手术。

上图可见右上肺磨玻璃结节剖开后，用10个箭头各指示结节的两半，这个磨玻璃结节距离胸膜很近，胸膜都有些皱缩了。

术后病理：左上肺的磨玻璃结节是浸润性腺癌，贴壁生长型占70%，腺泡型占30%。右上肺的混合磨玻璃结节病理是微小浸润性腺癌。与术前签字谈话沟通时推测的病理基本一致。

术后1月复查CT可见恢复较好如上图。肺膨胀很好，胸腔内几乎无积液，肺上疤痕较轻。

总结：这个病人主要的难点是很容易忽略掉右上肺的磨玻璃结节，即使发现了，一般医生也会认为是良性的或某些炎症，术前就做出恶性磨玻璃结节的诊断非常困难。

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