中晚期胰腺癌的治疗

重视胰腺癌的早起诊断

认清胰腺癌的早期诊断与手术疗效的关系

肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，早期胰腺癌手术切除率为90%～100%，5年生存率可达70%～100%，与进展期胰腺癌相比，其治疗效果存在着巨大的反差。在各种影像学技术取得飞速发展的今天，胰腺癌的早期诊断率仍很低，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。约半数以上患者被误诊为胃肠或肝胆疾病，时间多为3～6个月，当确诊时，多数病人失去了根治性切除的机会。因此，对于初诊的病人，门诊医生应意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，以降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间。

加强宣教工作，提高对早期胰腺癌的警惕性

对于年龄在4O岁以上，上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于慢性胃肠炎等项诊断，应进行仔细的筛查。另一方面，许多病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对这种情况，广大医务工作者有责任加强宣教工作，普及相关知识。

监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径

胰腺癌的高危人群包括：(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的患者；(2)有胰腺癌家族史者，有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5％～10％；(3)突发糖尿病患者，40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；(4)慢性胰腺炎患者；(5)导管内乳头状粘液瘤患者；(6)家族性腺瘤息肉病患者；(7)良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)有吸烟、饮酒史，以及长期接触有害化学物质者。

合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌

加强中晚期胰腺癌的综合治疗

中晚期胰头癌的手术治疗

目前多数人主张采用胆管空肠Roux-en-Y吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹疼和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，近年来，本院对部分并有明显胰管梗阻的病人，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，初步结果表明，在未增加手术并发症的同时，解决了胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用，国内外均有不少报道。它对病人具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可做为开腹姑息手术的有效替代手段。

化疗

化疗是胰腺癌有效的辅助治疗手段之一，常用药物有5-氟尿嘧啶(5-FU)、吉西他滨、丝裂霉素、表阿霉素、卡铂等。其中吉西他滨是近年研制的新型嘧啶类似物，为核糖核苷还原酶抑制剂，作用于DNA并导致DNA链终止，细胞死亡。它的出现使胰腺癌的化疗取得了突破性的进展，Burris等[21进行了一项对比吉西他滨和5一Fu的Ⅲ期临床研究，结果显示，吉西他滨单药化疗在临床获益和生存期方面，明显优于传统的5一Fu。因此，吉西他滨被美国FDA批准为胰腺癌治疗中的金标准化疗药。德国Oettle等【3]对胰腺癌切除术后行吉西他滨化疗，平均随访53个月，结果显示，化疗组和对照组的复发率分别为74％和92％，化疗组复发率明显低于对照组，化疗组中位生存期长于对照组6．9个月，支持在可切除的胰腺癌术后应用吉西他滨化疗。最近，吉西他滨单药治疗晚期胰腺癌的Ⅱ期研究JCOG0506t4l结果显示，吉西他滨单药化疗的中位生存期为15个月，1年生存率为64％，明显优于含5一Fu的同步放化疗并且毒副作用轻微。

关于给药途径，局部动脉灌注优于全身静脉化疗，不仅可以提高药物在肿瘤组织中的浓度，而且可以减少化疗药物的副作用，缓解疼痛，降低肝脏转移的发生率。我院通过研究发现，术前动脉灌注化疗可使肿瘤组织结构明显破坏，肿瘤细胞发 生凋亡，小血管内膜增厚及出现炎症反应。

放疗

单纯放射治疗可以改善患者的临床症状，特别是腹痛和背痛，但对延长晚期胰腺癌的生存时间作用有限。目前多主张放疗、化疗和手术联合应用以提高疗效。化疗药物如5-FU、吉西他滨具有放射增敏作用，而放疗由于改变了血胰屏障对化疗药物的通透性，从而亦可增加化疗效果。

术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除。以术中放疗为基础的联合治疗已成为日本及欧美国家比较成熟的胰腺癌治疗方案。它具有单次大剂量照射，影响肿瘤修复，照射剂量和照射范围易于精确控制，有利于保护周围器官，副作用较低等优点。术中放疗可降低肿瘤的局部复发率和延长病人的无瘤生存期。若将术中放疗与术后放疗相结合，则可使病人的生存时间进一步延长。

适形放疗，特别是调强适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一项重要进展。国外20世纪90年代初将其应用于临床，国内处于起步阶段。适形放疗是采用立体定向放疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致。与常规放疗相比，它可以增加肿瘤照射剂量，缩短疗程。它能最大限度地将放射线剂量集中到病变区，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织减少或避免不必要的照射，提高局部控制率。

物理治疗

物理治疗对许多实体肿瘤均有一定的效果，但由于胰腺在解剖及生理上的特殊性，一些物理疗法如冷冻、射频、微波固化等有可能造成出血、胰腺炎、肠瘘等并发症，所以相关的实验及临床研究比较少见。但近年来由于设备和技术的进步，人们已经开始将这些方法试用于临床，并取得了初步的结果，继续加强在此方面的基础与临床研究，不断完善，有望成为中晚期胰腺癌治疗的有效手段之一。

生物治疗

抗肿瘤生物治疗的方法多种多样，按照作用的途径大体分为基于细胞的生物治疗和非基于细胞的生物治疗。前者包括过继回输各种类型的淋巴细胞．有淋巴因子激活的杀伤细胞(1ymphokine activated killer，taK)、肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)、细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)等，还有自体抗原提呈细胞如树突状细胞(dendritic cell，DC)等121。后者主要包括病毒基因、单克隆抗体、小分子制剂及细胞因子等治疗I31。

细胞生物治疗的特点为可以反复多次进行。操作便利，因为回输的细胞为患者自体细胞，所以几乎无免疫排斥反应，安全性高。从早期的TIL到CIK．再到高效的DC—CIK治疗阶段，众多临床研究报道都表明，细胞生物治疗可以作为肿瘤手术治疗后的重要补充治疗，能够防止或延迟肿瘤的复发及转移；对无法手术或对化疗不耐受的中晚期肿瘤患者也可以起到改善生活质量、延长生命的积极作用，且对人体的毒副作用小，应用安全。

肿瘤细胞治疗能够通过增强机体免疫能力来减少肿瘤的转移、复发或延长病情稳定期，对无法手术或对化疗不耐受的中晚期肿瘤患者可以改善其生活质量．延长生命。其优点主要在于有多年的基础研究和一定的临床应用经验，方法比较成熟，临床应用耐受良好，毒副作用小；而增强抗肿瘤免疫的特异性为进一步提高其疗效的重要环节。非基于细胞的治疗主要通过多种方式进行对肿瘤的靶向性治疗，特异性较强，但由于对肿瘤及其发生机制的了解有限，许多肿瘤的特异性抗原尚缺乏报道，故其临床应用多数还处于摸索阶段，其安全性及有效性尚待更多更大样本量的研究证实。且对于临床上巨大肿瘤而言．单纯应用肿瘤生物治疗常常难以达到预期效果。将不同类型的肿瘤生物治疗和传统的手术、放疗、化疗联合应用，将可能带来肿瘤治疗的新局面，从而改善生存率以及生存质量。为肿瘤患者带来福音。

虽然近年来胰腺癌的治疗效果有所改善，但与其他腹部肿瘤相比，胰腺癌仍然是最难早期发现、恶性程度最高、预后最差的肿瘤。目前条件下，手术辅以放疗、化疗等综合措施仍是胰腺癌的主要治疗手段；对于可行根治性切除的病人，要重视手术质量，减少术后复发和转移；对于无法切除和术后复发的病人，姑息治疗不容忽视，在延长病人生存时间的同时，提高其生活质量。同时，进一步重视胰腺癌的早期诊断，使之能够早期发现，及时治疗，是攻克胰腺这一顽固堡垒的关键；提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施。相信随着影像学技术的发展以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入，胰腺癌的早期诊断和中晚期胰腺癌的综合治疗现状将会进一步改观。