答疑解惑----类风湿关节炎篇（1）

1.类风湿关节炎是“不死的癌症“吗？是不能彻底治愈吗？

答：类风湿关节炎以往又称“不死的癌症”，但近年来随着研究的深入，新型药物包括生物制剂等的涌现，越来越多的类风湿关节炎患者可达到完全的临床治愈，即控制疾病发展，保持病情长期稳定。

2.类风湿关节炎发病的原因是什么？

答：病因不清楚，可能与遗传、感染和性激素等有关。包括寒冷刺激、吸烟、过度劳累、潮湿、营养不良和创伤等都有可能成为诱因，类风湿关节炎容易反复发作，病情较久，不易彻底根治。其关节病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

3.与其他关节炎相比，类风湿关节炎的受累关节有哪些特点？

答：(1)为动关节(滑膜关节)受累，呈对称性多关节炎(常≥5个关节) ；

(2)关节病变早期为持续性肿痛和活动受限，伴晨僵，晚期出现畸形和功能丧失；

(3)最易受累的关节为掌指关节、跖趾关节、手和足的近端指间关节, 其次为腕、踝、膝、肘、跖趾及颞颌关节等；

(4)常出现如下关节畸形及骨质破坏: 近端指间关节梭形肿胀、近端指间关节掌侧半脱位、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形，仰趾畸形、拇外翻、拇滑膜囊肿、胼胝形成、跖趾关节半脱位、近端指间关节锤状趾及足跟外翻畸形等。X线片显示关节周围骨质疏松、骨侵蚀和骨质破坏。

4.什么是关节晨僵？出现晨僵的原因是什么？只要出现关节晨僵，就是类风湿关节炎吗？

答：晨僵指晨起病变的关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶粘着的感觉，在适当活动后逐渐减轻的现象。晨僵是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。晨僵时间(从早上刚醒来到晨僵最大程度缓解之间的时间)是反映全身炎症严重程度的一个很好的指标。活动期类风湿关节炎患者的关节有较严重的晨僵，常持续超过1小时；但并非只要出现关节晨僵，就是类风湿关节炎，因为纤维肌痛综合征和骨关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但持续时间短，程度较轻。

5.为什么类风湿关节炎患者阴雨天关节症状会加重？

答：这是因为：(1) 关节周围本身的神经和血管功能不全,血管收缩和舒张功能障碍,对气候不能适应； (2) 湿度增加, 使关节神经敏感度增高,加上寒冷使血流速度下降、滞留在关节局部的血液和滑液中的纤维蛋白原增多、血液中的肾上腺素含量增高及球蛋白凝聚等，使滑液粘度增高,加大了关节活动时的阻力,关节疼痛加重；(3) 气压降低,使关节间隙液体不能压向血液和周围组织,积聚在关节腔中,导致细胞内压升高,关节肿胀和疼痛加重。

6.类风湿关节炎颈椎受累的风险因素有哪些？

答：(1)病程长: 随病程延长而增高；

(2)45岁前发病；

(3)长期用激素；

(4)病情严重(最密切):类风湿结节及手足小关节严重进行性骨破坏；RF阳性及发病时CRP高。

7.类风湿关节炎患者发生心血管病的风险增高吗？如何预防？

答：是的，与普通人群相比，类风湿关节炎患者发生心血管病的风险更高，高约3倍。为预防该风险，建议如下：

(1)尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低心血管病风险；

(2)至少每 5 年行一次风险评估：检测血脂水平，颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块，

(3)应健康饮食、规律锻炼和戒烟；

(4)与普通人群一样，可使用降压药和他汀类药物；

(5)有心血管病病史或存在风险的患者慎用非甾类抗炎药；

(6)糖皮质激素需长期维持治疗的患者，应维持在最小剂量，并在疾病缓解或疾病活动度降低时考虑减量.

8.如何知道类风湿关节炎患者的病情较严重？

答：如出现以下情况，提示病情较为严重：

(1)对称性多关节受累，尤其是足部跖趾关节受累，晨僵时间长；

(2)关节残疾出现早，早期双手X线片即有糜烂；

(3)有关节外表现，如皮下结节、低热、疲乏等；

(4)有贫血、高滴度的类风湿因子和抗CCP抗体；

(5)短期应用泼尼松(<10mg/d) 关节炎不能完全缓解；

9.类风湿关节炎患者仅有关节受累吗？如果有肢体麻木和间质性肺炎，也是类风湿关节炎引起的吗？

答：不是的，类风湿关节炎患者不仅仅有关节受累，还可以出现关节外表现，包括发热、乏力、体重下降、皮下结节、皮疹、淋巴结肿大、皮肤溃疡、浅层巩膜炎、贫血、心包炎、间质性肺炎、周围神经病等。一般来说，有关节外表现者，往往提示病情比较严重。如果有肢体麻木和间质性肺炎，也可能是类风湿关节炎引起的。

10.类风湿因子阳性就是类风湿关节炎吗？

答：类风湿因子阳性不能确诊类风湿关节炎，类风湿因子阴性也不能排除类风湿关节炎，需要结合临床综合考虑。类风湿关节炎患者的IgM-类风湿因子的阳性率为70%～90%，高滴度的IgM-类风湿因子提示有更严重的关节病变。类风湿因子阳性除了见于类风湿关节炎，也可见于少部分健康的老年患者，另外感染、肿瘤等情况也可出现类风湿因子阳性，而其他的风湿免疫病也可出现类风湿因子阳性。

11.类风湿关节炎如何治疗？

答：(1)早期治疗:尽早用改变病情抗风湿药(DMARDs)以控制类风湿关节炎病变进展。控制病情的最佳时机是早期滑膜炎阶段(发病前3个月内)，一般认为以下情况应加改变病情抗风湿药: ①类风湿关节炎诊断明确；②持续滑膜炎，病情活动>3个月；③关节侵蚀性改变发生之前或首次发现；④关节有持续疼痛或关节功能受损；⑤非甾类抗炎药效果不佳或依赖糖皮质激素；⑥无禁忌证。

(2) 联合用药：联合应用几种作用机制不同的改变病情抗风湿药可抑制类风湿关节炎免疫或炎症损伤,使疗效增加,而不良反应较少重叠(药物毒性主要与所用剂量和持续时间相关);对于改变病情抗风湿药疗效不佳的患者,可用抗TNF-α生物制剂联合改变病情抗风湿药治疗；

(3)个体化治疗: 临床医生应根据患者具体情况，综合考虑患者的临床表现、实验室检查、功能状态及社会经济等多方面因素，制定个体化方案；

(4) 加强关节功能锻炼,保持正常关节功能；

(5)达标治疗: 尽量使病情达到缓解,或维持低疾病活动度。

（6）中西医结合治疗：优势在于在更好的控制病情、减少骨破坏降低、减少西药副作用等方面。

12.类风湿关节炎治疗上有哪些进展？

答：类风湿关节炎治疗上的进展比较多，过去常用的抗类风湿关节炎药有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、米诺环素及糖皮质激素等，目前增加了如下药：

(1)艾拉莫德(Iguratimod)：商品名是艾得辛；

(2)抗肿瘤坏死因子(TNFα)生物制剂：包括依那西普(Etanercept，英文商品名为Enbrel，中文商品名为恩利及国内仿制的强克、益赛普和安佰诺)、培塞利珠单抗(certolizumab pegol,英文商品名为Cimzia,中文商品名为希敏佳)、戈利木单抗(Golimumab，商品名为欣普尼)、英夫利西单抗(infliximab，英文商品名为Remicade，中文商品名为类克)、阿达木单抗(Adalimumab,英文商品名为Humira，中文商品名为修美乐和国产的格乐立)；

(3)人白介素6受体拮抗剂单克隆抗体：托珠单抗(Tocilizumab，商品名为雅美罗)；

(4)注射用重组人CTLA4-抗体融合蛋白：阿巴西普(Abatacept，国外商品名：Orencia)；

(5)白细胞介素1β重组受体拮抗剂：阿那白滞素(anakinra，英文商品名为kineret)；

(6)Janus激酶1/3(JAK1/3)抑制剂：托法替尼(tofacitinib，商品名为尚杰)。Janus激酶1/2(JAK1/2)抑制剂：巴瑞替尼(baricitinib);

(7)抗人CD20 B细胞的单克隆抗体：利妥昔单抗(Rituximab，中文商品名为美罗华，英文商品名为Rituxan)。以上药物中，除托法替尼和艾拉莫德为口服药外，其他均为注射用药。如此多的生物制剂类新药，它们的共同特点是：发挥疗效快，有所谓“标本兼治”的作用，但较昂贵，有使人体免疫力降低，可能带来陈旧性感染复发及潜在肿瘤发生，所以，药物的选择需根据患者的具体情况综合分析。

13.类风湿关节炎合并干燥综合征(或抗SSA和或抗SSB抗体阳性)患者注意事项是什么？

答：类风湿关节炎患者常合并干燥综合征 , 尤其是在活动期更为明显。血沉、类风湿因子滴度升高 , 免疫球蛋白可增高 , 以IgG为主 , 抗核抗体阳性率亦明显升高 , 抗SSA、SSB抗体阳性可作为合并干燥综合征重要的辅助诊断手段之一。风湿科医生对类风湿关节炎患者出现抗核抗体、 抗SSA、SSB 抗体阳性者 , 应常规行眼科及口腔科相关检查以避免漏诊。而提高对本病的认识和警惕、 加强对本病早期诊断的研究、加强血清抗体检测的开展及多学科协作 , 是有效避免误诊的关键。类风湿关节炎及干燥综合征均为全身性的自身免疫疾病，除了一般症状外，还会引起其他脏器的损害，包括血液系统受累，可引起贫血、白细胞减少、血小板减少、肺部受累、甲状腺功能障碍及自身免疫性肝病等。国内外报道，类风湿关节炎合并干燥综合征发病率占类风湿关节炎的10％～40％。另外，抗SSA及SSB抗体阳性者的胎儿有心脏传导阻滞的风险，如果既往有心脏传导阻滞病史者风险更高，需要提前药物干预。

14.类风湿关节炎是否可以手术治疗？

答：可以手术治疗。如出现如下情况，可行手术：

(1)病变局限于四肢少数关节，内科正规治疗在6个月～1年以上，关节肿胀疼痛无明显缓解，且病变处在早期，无明显骨质破坏和关节畸形；

(2)虽经正规内科治疗,但病变持续发展,关节肿痛较重,关节病变已属中期疾病；

(3)疾病晚期关节呈骨性或纤维性强直,且有明显畸形,或关节活动度<30°,严重影响患者的日常生活。

15.类风湿关节炎患者膝或髋关节置换手术前需停药吗？

答：(1)对于择期进行手术的患者，继续使用当前剂量的甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶，比在围手术期停药预后更好；

(2)对于择期手术的患者，在当前生物制剂使用的周期末进行手术，而非长期停药，如患者使用阿达木单抗，平时为2周用一次，则应在最后一次注射后第3周手术。

(3)对于准备做手术的患者，术前至少停用托法替尼7天。

(4)已做手术且术前停用生物制剂治疗的患者，在伤口愈合(一般未14天)后，拆线后，没有明显肿胀、红斑或引流液，且检查结果未提示手术部位的感染，应立即重新使用生物制剂治疗，预后好于停药较短或较长的患者。

(5)接受激素治疗且手术的成年患者，应继续使用当前剂量的激素，预后好于围手术期超生理剂量的糖皮质激素(也称应急激素)。