带你全面认识前列腺（解剖篇）---前列腺癌患者全程管理（十）

我们都知道前列腺是男性特有的器官，其实哺乳动物都有前列腺这个器官。前列腺可以说是男人的生命“腺”，男性的性福生活离不开它，男性的生儿育女离不开它，男性的通畅排尿也离不开它。它不好，在青年常会引起前列腺炎，让广大男性垂头丧气；它不好，在中老年常会引起前列腺增生，让广大男性踌躇等待；它不好，在晚年常会引起前列腺癌，让广大男性仰天长叹。然而，很多人对前列腺并不是很了解，今天这篇文章就和大家一起深入了解前列腺的解剖结构。

一、前列腺和周围组织器官的关系

前列腺位于男性的盆腔内，位于耻骨的后方和膀胱的下面，包绕着尿道。前列腺的外形类似一个圆润的栗子结构，相对宽广的基底部与膀胱基底紧密相连，而尖部则是顺着尿道往外伸展。正常前列腺重量约18克，长约3cm，宽4cm，厚2.5cm，只要睾丸功能正常，前列腺的体积会随着年龄而增长，一般是在40-50岁以后开始增长。严重的前列腺增生会内凸到膀胱内，严重影响人正常的排尿功能。前列腺的后方紧邻直肠，因此可以通过肛门指检触摸到前列腺，检查前列腺的大小、质地和表面情况以及直肠的黏连关系。

图一：图中紫蓝色器官为前列腺，其在盆腔中大体位置如图所示。

二、前列腺的膜结构

首先就是前列腺的包膜结构，前列腺包膜是由胶原、弹性蛋白及平滑肌所组成，比较致密，紧贴前列腺实质，和前列腺实质是无法分开的。前列腺包膜在前列腺的正前方、尖部与周围组织延续从而不显著。

其次是前列腺筋膜，前列腺筋膜结构在各个方向是不同的，因此我们按照方位进行介绍。

前列腺的前方：前方是由盆内筋膜脏层所覆盖，盆内筋膜液与前外侧的包膜相互延续，覆盖范围大约是在前列腺的10点到2点的地方。前列腺的两侧方：侧方除了盆侧筋膜的脏层，还有一层是肛提肌筋膜的壁层，这两层筋膜最后融合为盆筋膜腱弓。这两侧之间是一些疏松的结缔组织所填充。前列腺的后方：前列腺的后方就是直肠，前列腺和直肠之间有狄氏筋膜，狄氏筋膜的前层与前列腺后包膜的平滑肌层是相互融合的。前列腺筋膜结构的重要性体现在前列腺癌根治手术上，现在越来越多的人需要保留性功能，而术后性功能的恢复和前列腺两侧的神经血管束（NVB）的保留是密切相关的，而NVB的保留则要求要对前列腺筋膜结构有很高的辨识度和手术技巧，只有做到筋膜内将前列腺切除，才能更好的保留NVB。

图二：前列腺相关的膜结构示意图

三、前列腺的神经支配

前列腺不仅是一个激素依赖性器官，同时它的里面布满了大量的神经网和神经末梢，前列腺疾病产生的疼痛感与其富含神经网和神经末梢密切相关。前列腺的神经来自盆腔神经丛，包括交感神经和副交感神经。前列腺的副交感神经支配是通过S2-S4骶神经根传递，而交感神经支配是通过下腹下神经（胸11至腰2）传递。这些神经联合成盆神经丛，紧邻前列腺的上方及侧方走行，并分支成6~16支细小分支到精囊腺、前列腺、肛提肌以及阴茎海绵体。这些神经和血管以神经血管束的形式走行于前列腺筋膜内，位于前列腺的后外侧。其中阴茎海绵体分支负责阴茎的勃起，因此在既往不保留神经血管的前列腺癌根治术中，神经血管束与前列腺组织一起被切除，会导致术后患者勃起功能障碍。

支配前列腺的交感神经兴奋使前列腺、精囊及射精管平滑肌收缩，促使精液排出，同时交感神经使尿道内括约肌和前列腺括约肌收缩，但抑制逼尿肌的收缩，使膀胱颈部及前列腺部尿道闭合，从而阻止尿液排出，并在射精时防止精液逆流。如果这些神经的功能失调，就产生临床上的逆行射精，影响男性生育。

支配前列腺的副交感神经主要刺激前列腺腺泡的分泌，产生前列腺液，参与精液的组成。副交感神经兴奋时，逼尿肌收缩，尿道括约肌和前列腺括约肌舒张，促进排尿。

图三：前列腺的神经支配

四、前列腺的血供

前列腺的动脉供应主要有三个，分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉，其中膀胱下动脉是主要血供。膀胱下动脉在进入前列腺之前又产生两个分支，一个为前列腺的包膜动脉，一个是尿道前列腺动脉。这两个动脉分别供应前列腺包膜下腺体和前列腺尿道周围的深部组织。

图四：前列腺的动脉血供

前列腺的静脉引流非常丰富，前列腺的静脉丛最后会汇入髂内静脉。前列腺的静脉丛与骶骨、髂骨以及腰椎有一定的交通，因此前列腺癌最容易转移的地方就是骨转移，有部分患者是因为骨痛发现前列腺癌的。

五、前列腺淋巴引流及手术清扫范围

前列腺淋巴引流第一组：沿髂内动脉至髂外淋巴结（外、中、内侧链，内侧链有一附属淋巴结链，即闭孔淋巴结。第二组：自前列腺背部离开前列腺，进入骶侧淋巴结，最终汇入髂总淋巴结；第三组：通过膀胱旁淋巴结引流至髂内淋巴结。

清扫范围及指征如下图：

六、前列腺尖部的解剖

对前列腺尖部解剖的掌握是非常重要的，尖部的处理往往决定着手术的成败。

前列腺尖部与尿道外括约肌是相延续的，而尿道外括约肌就像排尿的阀门，一旦损害就会出现尿失禁。正常的前列腺腺体组织是可以延伸至尿道外括约肌内的。

图六：前列腺尖部与尿道外括约肌（横纹括约肌）相对关系（变异较大）

要想更好的理解前列腺尖部和尿道的关系，我们必须清楚前列腺和膀胱的关系，前列腺和膀胱并不是完全独立的，它们之间也没有一层很清晰的膜把它们分开。

在靠近膀胱的前列腺基底部，膀胱逼尿肌外层的纵行纤维与前列腺包膜的肌纤维组织是融合在一起。而膀胱逼尿肌中层的环形纤维和内层的纵行纤维则继续向下延续，一直延续到前列腺尿道部，并形成尿道平滑肌和尿道外括约肌。因此在前列腺尖部，没有一层真正的包膜将前列腺与膀胱及尿道完全分开。

图七：前列腺尖部与尿道的关系示意图

七、前列腺和前列腺尿道部的结构

前列腺主要是由70%的腺体结构和30%的纤维肌间质结构所组成。腺体组织是前列腺的主要成分，主要功能就是分泌，间质主要成分是胶原和丰富的平滑肌，与前列腺包膜相连。间质包绕并深入到腺体之间，当男性射精时，间质收缩将前列腺液排到尿道中。

尿道从前列腺内穿过，与前列腺前侧的距离最近，这一段尿道也称为前列腺尿道部。前列腺尿道部被覆的也是尿路上皮，并且可以延伸到前列腺腺管内部。前列腺尿道部内是膀胱逼尿肌的延伸，形成内层纵行及外层环形的平滑肌。

前列腺尿道部有尿道峭，尿道嵴起自后中线，贯穿前列腺尿道全长，在外括约肌处消失。在尿道峭的两侧形成两条深入前列腺的沟，所有的腺管均开口于此。在尿道峭的中点尿道向前形成35°左右的角度，将前列腺尿道部分为近段和远段前列腺尿道部，这二者在功能及解剖结构上有一定的不同。

图八：膀胱、前列腺与尿道之间的关系示意图

在近段内层的环形平滑肌增厚形成内括约肌。尿道周围的存在一些小腺体，这些小腺体周围缺乏平滑肌组织，延伸到纵行的平滑肌纤维间，终止于外括约肌。虽然这些腺体不足前列腺腺体总量的1%，但它是良性前列腺增生的发源部位之一。

在前列腺尿道的后壁尿道嵴增宽增高形成精阜，在精阜的顶端可见前列腺囊的裂隙状开口。前列腺囊是直径约6mm的苗勒管残存的小囊，并向上和向后伸入到前列腺内。

在前列腺囊开口的两侧有两个较小的射精管的开口。射精管形成于输精管与精囊的交界部，并进入前列腺基底部，在此处与膀胱融合，射精管沿前列腺尿道方向走行约2cm，周围包绕着环形平滑肌，开口于精阜的射精管开口。

八、前列腺的腺体结构和分带

前列腺腺体为管泡状结构，简单理解就是腺泡和腺管组成的结构。在腺体的分泌细胞之间还散在着许多神经内分泌细胞。在腺泡的上皮下面是扁平状的基底细胞，基底细胞被认为是能够分化上皮细胞的干细胞。在腺泡周围环绕的是间质平滑肌和结缔组织。

图九：前列腺的分带

移形带的腺管通过尿道外括约肌的下面，走行在其后外侧。在正常的前列腺组织中，移形带占前列腺腺体的5%～10%。移形带其他前列腺组织之间被一层纤维肌肉层隔开，在经直肠超声可以观察到明显的不同。前列腺增生时由于移形带增大，会将这层纤维肌肉层挤压形成外科包膜，在前列腺剜除术时可以观察到前列腺的外科包膜。大约有20%的前列腺癌发生于移形带，而前列腺增生多发生在移行带，从这个角度来看，前列腺增生和前列腺癌之间并没有紧密的联系。

中央带的前列腺导管开口在射精管周围。中央带占前列腺腺体的25%，呈锥形包绕射精管并到达膀胱基底部。中央带的腺体在结构及免疫组化上与其他的前列腺组织明显区别，也就是说它们的组织起源是不同的，由于这种起源的不同，只有1%～5%的前列腺癌起源于中央带。

外周带占前列腺腺体的70%，包绕整个前列腺的后外侧。其腺管沿前列腺尿道走行，最后汇入前列腺囊。70%的前列腺癌发生于外周带，而且这也最容易发生慢性前列腺炎的带，但是这并不意味着前慢性前列腺炎和前列腺癌有着很强的关系。

在前列腺的前侧方有一块区域是不含腺体的纤维肌肉间质。这些组织也称为前方纤维肌肉基质，直接与前列腺包膜、前方的脏层筋膜及外括约肌的前部相连，通常由弹性蛋白、胶原、平滑肌及横纹肌组成。这部分区域也极少受前列腺癌侵犯。

在前列腺尿道部的周围很小的一片区域和其他部位也是有一定不同的，这部分主要是一些没有充分发育的小导管和腺泡，分布在前列腺尿道部的近段，被前列腺周围括约肌包绕。

寄语

前列腺是每个男性都拥有的器官，对男性的生育有着重要意义。前列腺最常见的三种疾病就是前列腺增生、前列腺炎和前列腺癌，目前没有明确且特效的预防办法，我们需要做的就是保持一个健康向上的生活。好在这三种病有两种是良性的，前列腺癌虽然是恶性的，但是有着非常好的预后，如果能够定期体检和积极治疗，是能够获得一个非常满意的生存期的。

瑞金医院泌外特色学科之一：前列腺癌综合治疗

瑞金医院泌尿外科1949年建科至今，不断进取，开拓创新，历经70年的沉淀、传承、创新和几代瑞金人的不懈努力，临床特色显著、科研水平先进、教学质量上乘，具有广泛的社会影响力。近年来，在徐丹枫主任带领下，前列腺癌综合治疗水平不断提升，早期筛查技术如多参数MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的应用，让既往PSA轻度升高患者减少不必要的前列腺穿刺痛苦，同时大大提升穿刺阳性率；微创手术技术创新如远端尿道复合体（DUS）保留技术、膀胱颈口保留技术、最大尿道长度保留技术、最小尖部游离技术、NVB无热损伤技术等的广泛应用，大大提高了腹腔镜下保留神经血管的前列腺癌根治术的手术疗效和功能恢复。术后辅助治疗如新一代内分泌治疗药物阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺，化疗药物多西他赛，最新免疫抑制剂（PD-1/PD-L1）等的应用，为患者提供个性化治疗方案，显著延长患者生存。我们现启动前列腺癌患者全程管理“祥瑞计划”，期待您的参与和反馈，祝您早日康复，生活顺利。